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La couverture maladie universelle (Fiche pratique)
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(note pondérée en fonction du nombre de votes : 3.65 - 2 votes)La couverture maladie universelle (CMU), a été instaurée par la loi du 27 juillet 1999 et a pour objet de fournir à une partie de la population, disposant de ressources insuffisantes, un accès effectif aux soins.
Ce nouveau dispositif est entré en vigueur le 1er janvier 2000 et s’est substitué au régime ancien de l’aide médicale qui ne subsiste que de manière résiduelle.
Quels sont les principaux axes de ce nouveau système ?
Ce nouveau système prévoit deux mesures essentielles :
- Affilier l’ensemble de la population à un régime de base d’assurance maladie
- Accorder à l’ensemble de la population le bénéfice d’une protection complémentaire destinée à couvrir les frais non pris en charge par le régime en question.
I- L’affiliation à un régime de base
Cette affiliation constitue l’un des deux piliers du nouveau système de la CMU.
1- Quelles sont les conditions de l’affiliation au régime de base ?
La loi de 1999 dispose que "toute personne résidant en France métropolitaine ou dans un département d’Outre ö Mer de façon stable et régulière, relève du régime général lorsqu’elle n’a droit à aucun autre titre aux prestations en nature d’un régime d’assurance maladie et maternité".
- Condition n¡1 : Il faut donc ne pas avoir droit à quelque titre que ce soit aux prestations en nature d’un régime obligatoire d’assurance maladie ou maternité.
- Condition n¡2 : Le législateur a ajouté la notion de résidence "stable et régulière". Est donc couvert :
- celui qui réside en France ou dans les DOM
- depuis plus de trois mois
- l’étranger doit être en mesure au moment de la demande de présenter tout document justifiant de sa situation régulière au regard des textes en vigueur.
> Exceptions à la condition de résidence de plus de trois mois
Certaines personnes ne doivent pas obligatoirement remplir cette condition ; ce sont les personnes percevant :
- une prestation familiale, une allocation au logement ou l’aide personnalisée au logement
- une prestation de vieillesse non contributive
- le revenu minimum d’insertion
- une aide à la garde des enfants
- une aide sociale
- de même pour les personnes réfugiées, ayant le statut de réfugié ou admis au titre de l’asile
- ainsi que pour les personnes inscrites dans un établissement d’enseignement
> Exceptions à la condition de résidence stable et de régularité de séjour
- les ayants droit mineurs des personnes ne remplissant pas ces conditions sont affiliées au régime général au titre de la CMU.
2- Existe t-il des personnes qui même lorsqu’elles remplissent toutes les conditions ne peuvent pas bénéficier de la CMU ?
Certaines personnes ne peuvent bénéficier de l’affiliation bien qu’elles résident ou séjournent en France de manière stable et régulière. Il s’agit notamment :
- des membres du personnel diplomatique et consulaire en poste en France
- des personnes venues en France pour suivre un traitement médical ou une cure
- certains agents retraités d’une organisation internationale
- les ministres du cultes ou membres des congrégations religieuses
- certains travailleurs frontaliers
- les étudiants
3- Y a t-il des personnes autres que l’assuré lui-même susceptibles de bénéficier du régime de base ?
Le bénéfice de l’affiliation est accordé :
- aux ayants droit du bénéficiaire
- aux ayants droit autonomes comme par exemple, les jeunes mineurs âgés de plus de 16 ans qui en font la demande. Ils bénéficient grâce à ce système de l’assurance maladie en leur nom propre sans passer par le compte de l’assuré dont il est ayant-droit.
- aux ascendants-descendants collatéraux se consacrant aux travaux du ménage et à l’éducation des enfants de moins de 14 ans.
- au conjoint de l’assuré
- au concubin à la charge effective, totale et permanente de l’assuré
Ces deux derniers sont automatiquement qualifiés, sauf refus de leur part d’ayant droit autonome.
- à la personne liée par un pacte civil de solidarité à l’assuré
4 Quels sont les caractères de l’affiliation ?
La CMU présente quatre caractères principaux :
- Elle est immédiate, c’est-à-dire que la personne est affiliée dès lors qu’elle en fait la demande auprès d’une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), sur simple justification de son identité ou de son titre de séjour et de sa résidence stable et régulière. Ce n’est qu’après cette affiliation que la CPAM recherche si le demandeur n’a pas droit à un autre titre aux prestations du régime obligatoire
- Elle est automatique, c’est-à-dire que dès que l’affiliation est réalisée, le demandeur bénéficie sans délai des prestations en nature de l’assurance - maladie du régime générale.
- Elle est continue, c’est-à-dire que s’il s’avère que le demandeur appartient en fait à un autre régime d’assurance - maladie, il continue à bénéficier des prestations temps que le régime compétent ne l’a pas pris effectivement en charge.
- Elle est gratuite, c’est-à-dire que le bénéficiaire n’est tenu de verser aucune cotisation s’il remplit certaines conditions :
- Dès lors que les revenus sont inférieurs ou égaux à un certain plafond par an. Ce plafond, valable du 1er octobre 2003 au 30 septembre 2004, est de 6721 euros.
- De même, les personnes bénéficiaires du revenu minimum d’insertion sont automatiquement exonérées de cotisations
- Enfin, les personnes qui bénéficient de la protection complémentaire au titre de la CMU sont également exonérées de cotisations
En revanche, pour tous les autres bénéficiaires, la cotisation s’élève à 8 % des revenus perçus au cours de l’année civile précédente, déduction faite du plafond annuel de 6721 euros.
5 Quels sont les droits couverts par la CMU ?
Le régime de base de la CMU donne droit :
- au remboursement des consultations et soins de ville
- au remboursement des frais d’hospitalisation, le forfait journalier restant à la charge de l’assuré
- au remboursement des examens de laboratoires
- au remboursement des frais de dentistes et d’appareillages
Pour ces deux dernières prestations, la part qui excède les tarifs fixés par la sécurité sociale reste à la charge de l’assuré.
III- L’affiliation au régime complémentaire
L’affiliation à un régime complémentaire constitue le second pilier du système de la CMU.
1- Quelles sont les conditions de l’affiliation au régime complémentaire ?
Condition n¡1 : Les bénéficiaires doivent remplir une condition de résidence en France ou dans les DOM ininterrompue pendant plus de trois mois.
> Exceptions à cette condition pour :
- les personnes percevant soit le RMI soit une allocation de chômage
- pour les personnes bénéficiant de prestations d’aides sociales
- pour les personnes percevant des prestations familiales, l’allocation aux adultes handicapés, une allocation de logement, l’aide personnalisée au logement, ou une prestation de vieillesse contributive.
- les personnes réfugiées admis au titre de l’asile ou ayant demandé le statut de réfugié
- pour les personnes percevant une prestation pour la garde des jeunes enfants
- pour les personnes inscrites à un stage professionnel
- pour les personnes affiliées à un régime de sécurité sociale obligatoire au titre d’une activité professionnelle.
- pour les personnes inscrites dans un établissement d’enseignement supérieur.
Condition n¡2 : Les bénéficiaires doivent avoir des ressources inférieures à un certain plafond qui varie selon le nombre de personnes à charge et la composition du foyer.
- Le foyer comprend le conjoint, le concubin ou le partenaire d’un PACS, les enfants et personnes à charge de moins de 25 ans.
- Sont prises en compte l’ensemble des ressources nettes de cotisations sociales, perçues au cours des douze derniers mois précédents la demande.
- Les membres du foyer peuvent également bénéficier de la couverture complémentaire
2- A qui l’assuré doit-il s’adresser pour obtenir le bénéfice complémentaire ?
L’assuré peut choisir de s’adresser :
- soit à l’organisme d’assurance maladie auquel il est affilié
- soit une mutuelle à laquelle il a adhéré, ou une institution de prévoyance ou une société d’assurance auprès de laquelle il a souscrit un contrat.
Aucun de ces organismes ne peut refuser de verser les prestations complémentaires.
De plus, la demande doit être effectuée auprès de la caisse de sécurité sociale d’affiliation et doit être acceptée par le préfet.
3- Quels sont les droits couverts par le régime complémentaire ?
Le bénéficiaire du régime complémentaire a droit au système du tiers-payant sur simple présentation de la carte vitale.
- Certains frais ne doivent plus être avancés : ni les consultations médicales et soins de ville, ni les médicaments remboursés par la sécurité sociale, ni les examens de laboratoire
- D’autres frais sont pris en charge dans des limites de tarifs : les frais dentaires, les lunettes, les prothèses auditives...
De plus, lorsqu’une personne sort du système de la CMU, elle conserve pendant un an le système du tiers-payant.
Source :
Service-Public.fr
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