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Le feuilleton de l’accès au dossier médical, commentaire de l’Arrêt du Conseil d’Etat du 26 septembre 2005, par Jacques Vitenberg, Avocat (Tribune).
L’accès direct aux informations contenues dans son dossier médical fut finalement accordé aux patients et à leurs ayants-droit en cas de décès par la loi du 4 Mars 2002 (article L.1111-7 Code de la Santé Publique).
Les nombreux commentateurs de la Loi ne tarissaient pas d’éloges, l’expression de « Démocratie sanitaire » revenant souvent, tous insistant à juste titre sur l’importance de l’accès direct au dossier médical.
Dès 2002 on pouvait lire : « C’est l’autorisation d’accès direct aux informations contenues dans le dossier médical qui constitue l’innovation la plus importante » (M.Harichaux, RD Sanit.Social, 2002-38 :679.)
S’il est toujours mal vu de jouer les Cassandre, le texte et les conditions de sa rédaction méritaient cependant une lecture plus réaliste et des conclusions plus nuancées.
L’accès au dossier médical comporte deux volets : l’accès du patient en vie et celui des ayants-droit en cas de décès.
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(note pondérée en fonction du nombre de votes : 0 - 0 vote)Si la rédaction du texte concernant l’accès du patient est claire et sans ambiguïté (art. L.1117-7 CSP), il n’en va pas de même pour l’accès des ayants-droit (art. L.1111-7 et L.1110-4 CSP).
Les représentants des deux thèses en présence, autoriser cet accès ou maintenir la situation antérieure, n’étant pas parvenus à une identité de vues, principalement sur le problème de l’accès des ayants-droit en cas de décès du patient, acceptèrent un texte ambigu qui satisfaisait tout le monde parce que se prêtant à différentes interprétations.
Mais l’ambiguïté était évidente.
Afin de retarder une phase contentieuse inévitable, l’article L.1111-9 du même code confiait à l’ANAES (Agence nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé) la rédaction de recommandations relatives à cet accès.
Les recommandations de l’ANAES (devenue la Haute Autorité de la Santé) de Février 2004 ayant été homologuées par un arrêté du Ministre de la Santé, le Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM), qui n’avait pas caché son opposition à l’accès du patient et surtout de ses ayants-droit au dossier médical, déposait un recours pour excès de pouvoir devant le Conseil d’Etat contre l’arrêté d’homologation ministérielle.
La Haute Assemblée, dans sa lecture du 26 septembre 2005, rejette la requête en ce qu’elle concerne la demande en annulation du troisième alinéa du chapitre IV des recommandations de l’ANAES. Cette première partie de la requête, accessoire, concernait le droit pour le demandeur de mandater expressément une personne, dans les conditions de droit commun, pour effectuer la demande et recevoir les informations.
Les services d’hospitalisations et les médecins, publics ou privés, n’auront ainsi plus aucune raison de refuser d’adresser directement aux avocats les dossiers demandés.
Mais pour l’essentiel le CNOM eut gain de cause .
La deuxième partie de la requête recouvrait un enjeu beaucoup plus important, à savoir l’accès des ayants-droit au dossier médical, dans le cas du décès du patient.
L’ANAES, dans le 23ème alinéa du chapitre IV-I de ses recommandations, disposait que le demandeur avait accès à l’ensemble du dossier médical, sauf volonté exprimée par la personne avant son décès, et une fois précisée la raison de sa demande : « de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt, ou de faire valoir leurs droits ».
L’ANAES s’alignait ainsi entièrement sur la position de la CADA, qui dans sa séance du 20 Novembre 2003 exprimait la même position en réponse à une demande du CNOM : « L’ayant-droit du patient décédé, qui ne s’est pas opposé de son vivant à cette communication, a droit à l’intégralité du dossier médical dès lors que sa demande s’inscrit dans l’un des trois motifs prévus par l’article L.1110-4 CSP »
Le Conseil d’Etat a fait une lecture différente des dispositions des articles L.1111-7 et L.1110-4 CSP, dispositions « éclairées par les travaux parlementaires de la loi du 4 Mars 2002… », selon les termes de l’Arrêt.
Il en découle, toujours en citant l’Arrêt, « que le législateur a entendu autoriser la communication aux ayants-droit d’une personne décédée des seules informations nécessaires à la réalisation de l’objectif poursuivi par les ayants-droit, à savoir la connaissance des causes de la mort, la défense de la mémoire du défunt, ou la protection de leurs droits ».
Le Conseil d’Etat devant prendre position dans un sens ou dans l’autre, a estimé souverainement que la demande du CNOM était justifiée.
Certains commentateurs peuvent penser que l’argument avancé par le Conseil d’Etat, « les travaux parlementaires de la Loi du 4 Mars 2002 », apporte plus d’interrogations et de perplexité que de justification réelle, mais le procédé qui consiste, de la part du pouvoir législatif, à se décharger sur le Conseil d’Etat pour trancher un nœud gordien alors que ce travail incombait au seul législatif, ne peut, une nouvelle fois, que déboucher sur une nouvelle problématique.
L’interprétation du Conseil d’Etat aboutissant de facto à la suppression du droit d’accès des ayants droit au dossier médical (I), un nouveau texte législatif est la seule solution satisfaisante (II)
I/ L’ambiguïté du texte de 2002 (A) aboutit à la suppression de facto du droit d’accès des ayants-droit (B)
-A-
L’article L.1111-7 CSP, exprimant le droit d’accès du patient à son dossier médical est inclus dans le Chapitre premier intitulé « Information des usagers » et ne prête à aucune confusion ou ambiguïté.
Concernant l’accès de l’ayant-droit, la confusion est d’emblée évidente, puisque l’avant dernier alinéa de l’article L.1111-7 l’évoque seulement pour renvoyer à l’article L.1110-4.
Cet article L.1110-4 ne figure pas au chapitre premier exprimant les droits de l’usager à l’information, mais au chapitre préliminaire exprimant « le droit au respect de la vie privée et du secret des informations le concernant »
L’absence de volonté contraire exprimée par la personne avant son décès n’a été que le prétexte pour transférer l’alinéa relatif aux ayants-droit de l’article L.1111-7 à l’article L.1110-4 et le remanier pour permettre toutes les interprétations, ou simplement justifier des actions contentieuses.
Le texte dit : « Le secret médical ne fait pas obstacle a ce que les informations concernant une personne décédée soient délivrées à ses ayants droit, dans la mesure où elles leur sont nécessaires pour leur permettre de connaître les causes de la mort… »
« Dans la mesure » est restrictif sur le plan sémantique.
Mais restrictif à quel niveau ?
L’ANAES et la CADA ont toujours estimé que le demandeur ne pouvait recevoir LES informations que s’il précisait le but de sa demande. Point final.
Si le rédacteur avait voulu restreindre la fourniture à CERTAINES pièces en fonction du motif invoqué, il aurait dit : « le secret médical ne fait pas obstacle à ce que DES informations…dans la mesure où… »
Ou : « les informations nécessaires pour connaître les causes de la mort… »
L’analyse de l’usage des articles défini ou indéfini est un procédé classique pour semer le trouble dans l’interprétation d’un texte, mais il revient au rédacteur d’éviter ces problèmes par un texte clair. Un texte ambigu n’est jamais totalement fortuit…
-B-
La HAS prit note de l’Arrêt, et le 23ème alinéa du Chapitre IV se contente désormais de reproduire les termes de l’article L.1110-4 CSP sans aucune recommandation ni commentaire, ce qui traduit une perplexité justifiée par la nouvelle situation qui deviendra vite ingérable sur le plan de la doctrine comme sur le plan pratique.
La CADA ne reçoit apparemment pas moins de demandes d’avis qu’avant l’Arrêt du Conseil d’Etat ; leur lecture comme les réponses de différents services hospitaliers tracent les contours de la nouvelle situation créée par cet Arrêt.
Voici donc à quoi correspond la « Démocratie sanitaire bis » :
— -En réponse à une demande de justifications de la CADA du 25 Septembre 2006, le Directeur d’un Hôpital informe la CADA que suite au décès de Mr.R. « aucun élément de son dossier ne permettait de dégager les causes du décès, ni de faire valoir ses droits ou la défense de la mémoire du défunt » ;
L’avis de la CADA ajoute que « l’appréciation portée sur la question de savoir si un document contenu dans le dossier est susceptible de présenter une utilité dans la poursuite de ces objectifs relève SOUVERAINEMENT de l’équipe médicale »
— -Dans un autre avis, du 25 janvier 2007, on peut lire que « l’application de ces dispositions à chaque dossier d’espèce relève de l’équipe médicale qui a suivi le patient décédé, seule compétente pour apprécier si un document composant le dossier se rattache à l’objectif invoqué »
— - Enfin, dans un dossier du 11 Juillet 2006, la CADA énonce : « S’agissant de l’application de ces dispositions à ce dossier, elle est du ressort de l’équipe médicale qui a suivi le patient décédé »
L’ayant droit n’a ainsi pratiquement plus la possibilité de connaître les conditions réelles du décès d’un parent.
II/ La situation néée de l’Arrêt de 2005 (A) appelle un nouveau texte législatif (B)
-A-
« L’ACTE DE L’EQUIPE MEDICALE » est donc né et permet, conformément à la Loi, de faire souverainement un tri dans les pièces du dossier médical.
Il ne peut donc encourir la censure des Tribunaux Administratifs et fait penser par bien des aspects à « l’acte de gouvernement »
Etait-ce le but recherché ?
Quelles en seront les conséquences ?
Dans le cadre d’une expertise civile ou administrative, l’expert sera traité exactement comme l’ayant-droit et ne pourra pas disposer du dossier dans sa totalité.
Par contre, dans le cadre d’une plainte pénale, le Juge d’Instruction a la possibilité de saisir tout le dossier et les pièces manquantes relèvent de l’article 434-4 du Code Pénal.
On peut craindre que les étapes de conciliation et de médiation ne servent plus à grand chose et assister à une inflation des plaintes pénales.
Etait-ce le but recherché ?
Certainement pas.
-B-
Une initiative législative
Projet de loi n°… relatif à l’accès au dossier médical des ayants droit d’une personne décédée
Article premier : Le dernier alinéa de l’article L.1110-4 CSP est supprimé.
Article 2 : L’avant-dernier alinéa de l’article L.1111-7 est supprimé .
Article 3 : Il est créé un nouvel article L.1111-7-1 CSP :
« En cas de décès du malade, sauf volonté contraire exprimée par le patient avant son décès dans les conditions définies par l’article 970 du Code Civil , les ayants droit ont accès à la totalité des informations contenues dans le dossier médical de la personne décédée ».
Jacques VITENBERG, Avocat à la Cour
Chargé d’enseignement de Droit Médical à Paris V
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