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Comment s’apprécie la responsabilité de chaque acteur dans la chaîne de prise en charge du patient ?

Par Audrey Uzel, Avocat.

1ere Publication

Arrêt intéressant, dans lequel la Cour s’interroge sur la chaîne de responsabilité. En effet, lorsqu’un acte est réalisé au sein d’une clinique, les médecins y exerçant ont la qualité de professionnels libéraux. Dès lors, en cas de dommage, il faut rechercher si l’établissement doit voir sa responsabilité engagée du fait des moyens matériels et humains nécessaires à l’opération et à l’hospitalisation, où si les médecins ont exercé leur pratique dans les règles de l’art. Dans les deux cas, le patient doit rechercher une faute. Et en cas d’accident non fautif, si le dommage est particulièrement anormal, comment s’effectue l’indemnisation par l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ONIAM) ?

Au sein d’un polyclinique, un patient bénéficie, à la suite de la pose d’une prothèse mécanique mitrale, un traitement anticoagulant. Cinq jours plus tard, il présente différents troubles dus à la survenue d’une compression médullaire, qui ne seront ni diagnostiqués ni traités pendant 7 jours. Le patient présente alors une paraplégie séquellaire.

Selon le rapport d’expertise, les troubles présentés par M. X..., à l’origine d’un déficit fonctionnel permanent de 65 %, « sont imputables à la survenue en postopératoire d’un hématome spontané sous anticoagulants, constituant une complication neurologique gravissime et totalement exceptionnelle avec une symptomatologie initiale très atypique et des premiers symptômes apparus le 15 janvier 2008 ».

S’agissant des responsabilités, l’expert écarte toute responsabilité des médecins exerçant à titre libéral au sein de l’établissement. Il constate que la chirurgie de remplacement valvulaire du patient était indispensable, son état de santé correspondant aux critères d’une indication chirurgicale, ce en accord avec les recommandations actuelles des sociétés savantes. Faute d’opération, le patient serait décédé. D’ailleurs, il note une évolution favorable sur le plan cardio-vasculaire. En outre, l’expert n’a pas mis en évidence d’erreurs ou de négligences lors de la chirurgie.

En revanche, il a mis en évidence un défaut de surveillance du patient par le personnel de la polyclinique. S’il avait pu bénéficier en temps utiles d’une prise en charge adaptée, l’expert estime que le patient aurait eu au moins une chance que ses troubles soient moins importants.
A l’issue d’une expertise, le patient a alors assigné en responsabilité et indemnisation des préjudices subis la polyclinique et son assureur, les chirurgiens cardio-vasculaires ayant procédé à la pose de la prothèse, M. A..., le médecin-anesthésiste, et l’ONIAM.

L’arrêt revient sur l’ensemble des étapes de prise en charge du patient et éclaire sur la chaîne de responsabilité et l’indemnisation.

1er point - l’obligation d’information.

Il s’agit d’une obligation reposant sur le médecin, et dont le champ est très étendu. L’information doit porter sur l’état de santé, les différentes investigations proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, les autres solutions possibles, et les conséquences prévisibles en cas de refus.

En l’espèce, la Cour de cassation constate que si le patient a reçu une information étayée sur l’opération, les risques de la maladie et de la chirurgie, il n’a, en revanche, pas été informé de la survenance possible du risque qui s’est réalisé. Cependant, l’expertise a mis l’accent sur le caractère tout à fait exceptionnel de ce risque : « pour notre part, nous n’avons jamais vu dans notre institution où nous pratiquons 1400 CEC par an depuis plus de 30 ans une telle complication ; aucun des chirurgiens cardiaques présents lors de l’expertise n’avait mémoire d’une telle complication. J’ai depuis cette expertise interrogé plusieurs de mes collègues et n’ai encore jamais entendu parler d’un cas similaire ». En conséquence, la cour de Cassation écarte la responsabilité des médecins sur ce point du fait du caractère tout à fait exceptionnel du risque survenu et du soin apportée à l’information délivrée.

2ème point - La responsabilité des médecins libéraux : un défaut de réactivité ?

Pour l’épouse du patient, les médecins sont intervenus trop tardivement à ses alertes. Elle estime qu’ils ont donc commis une faute.

Il est certain que l’intervention de décompression est intervenue 7 jours après l’apparition des premiers symptômes, et que la paraplégie est la conséquence directe de la complication médullaire dorsale haute. En conséquence, le délai est la cause du dommage. Est-il pour autant fautif ?

Le rapport d’expertise constate ici encore que « ce qui est remarquable et assez étonnant est que celle hémorragie qui a été constatée dans l’espace sous arachnoïdien a été limitée en hauteur et s’est finalement comportée comme une néoformation comprimant progressivement la moelle très localement, sans s’étendre ni vers le haut ni vers le bas, contrairement à ce que font habituellement les hémorragies dans les espaces sous-arachnoïdiens ». Ainsi, le caractère exceptionnel de la complication intervenue a égaré la démarche diagnostique, et les éléments médicaux présents au dossier expliquait la démarche médicale retenue. La cour, suivant les conclusions d’expertise, retient qu’il était impossible pour les médecins d’envisager une intervention neuro-chirurgicale sans s’être assurés de la localisation de l’obstacle et sans avoir éliminé auparvant l’hypothèse d’une malformation vasculaire intrarachidienne. Ainsi, si le délai de 7 jours peut sembler long, ramener à un temps médical, ce délai était nécessaire pour poser un diagnostic précis et juste.

En conséquence, la responsabilité des médecins n’est pas retenue.

3ème point - La responsabilité de la clinique : Un défaut de surveillance de l’équipe paramédicale ?

L’équipe infirmière a-t-elle commis une faute de surveillance de la coagulation du patient ? Le rapport d’expertise répondait par l’affirmative : « qu’aucune alerte n’a été donnée sur cet excès de décoagulation durant toute cette journée du 15 janvier 2008 par le personnel infirmier pourtant intervenu à trois reprises pour les prises de sang destinées à vérifier ce taux ; qu’aucun réaction n’est notée dans le dossier médical ou infirmier durant les 16 heures qui ont séparé la première prise de sang de la dernière alors que les seuils maxima étaient très largement franchis et que dans la nuit précédente, qui était celle de l’arrivée au service, la décoagulation avait été augmentée ; que si l’excès est courant en période d’équilibre post circulation extra corporelle, il n’y a pas été immédiatement suppléé ». Ainsi, pour l’expert, l’équipe infirmière a manqué de réactivité et de diligence face à l’évolution objective de l’état de santé du patient, ce qui traduit une défaillance dans le suivi et revêt un caractère fautif.

Surtout, les infirmiers n’ont pas averti les médecins des données cliniques devenues anormales, traduisant une dégradation de l’état de santé du patient. Or, l’infirmier a l’obligation de signaler les résultats montrant des anormalités.

La responsabilité de la clinique doit donc être engagée.

On peut néanmoins s’étonner que la Cour n’ait pas retenu une responsabilité partagée. En effet, quand bien même les infirmiers n’ont pas averti les médecins de l’anormalité des données cliniques, les médecins auraient du en prendre connaissance directement dans le dossier…

4ème point - l’indemnisation du préjudice : L’intervention de l’ONIAM.

La faute de surveillance de l’équipe infirmière a conduit à la complication de l’hématome spontané et aux troubles neurologiques. Elle a donc privé le patient d’une chance de bénéficier en temps utile d’une prise en charge adaptée, qui aurait pu avoir une influence favorable sur l’évolution de la situation. Cependant, si la faute a entraîné le dommage, il n’est pas établi que sans cette faute le problème de coagulation n’apparaisse pas. Le défaut de surveillance a donc seulement fait perdre au patient une chance d’éviter l’apparition du dommage.

Pour la cour, la perte de chance est évaluée à 50% du dommage. La clinique a donc l’obligation d’indemniser la victime à hauteur de 50% des dommages subis.

La Cour d’appel d’Aix en Provence avait condamné l’ONIAM a prendre en charge les 50% restant. En effet, dans l’hypothèse où une faute commise par un établissement ou un professionnel de santé fait perdre à la victime une chance d’échapper à l’accident ou de se soustraire à ses conséquences, l’accident ouvre droit à réparation au titre de la solidarité nationale sous conditions, et notamment en cas de préjudice anormal. La Cour de cassation revient donc sur cette notion d’anormalité.
Elle est « regardée comme remplie lorsque l’acte médical a entraîné des conséquences notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie de manière suffisamment probable en l’absence de traitement ; que, dans le cas contraire, les conséquences de l’acte médical ne peuvent être considérées comme anormales sauf si, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible ; qu’ainsi, elles ne peuvent être regardées comme anormales au regard de l’état de santé du patient lorsque la gravité de cet état a conduit à pratiquer un acte comportant des risques élevés dont la réalisation est à l’origine du dommage ».

Or, en l’espèce, la probabilité de réalisation du risque de coagulation était faible. Dès lors, les préjudices subis par le patient et non réparés en raison de la faute de la clinique, doit être pris en charge au titre de la solidarité nationale puisqu’il s’agit d’un accident médical non fautif répondant aux conditions de gravité susvisées.

Ainsi, l’ONIAM intervient à hauteur de 50% du dommage.

Source : Civ. 1, 22 nov. 2017, n° 16-24769

Audrey UZEL
SELARL KOS AVOCATS
Avocats au Barreau de Paris

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