Les certificats médicaux : règles de base de leur rédaction.

I- Les principes déontologiques en adéquation avec les textes internationaux.

J. Locke [2] lançait un « appel à la modestie » à destination des experts en 1690 [3]. L’importance de cette posture professionnelle, visait, selon lui, à les mettre en garde contre certaines dérives arbitraires liées au pouvoir de prescription entre autres. Le droit positif a donc encadré la rédaction des certificats médicaux tant sur la forme (A) que sur le fond (B).

A- sur la forme.

Le onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 pose le principe de la protection de la santé de tous. Cette garantie comprend le droit de prescription. Cette prérogative médicale nécessite de concilier la liberté thérapeutique du médecin [4] et les droits fondamentaux du patient, notamment la dignité, la liberté personnelle et la liberté de conscience. Cet impératif a donc été codifié.

L’article R4127-76 du CSP rappelle l’encadrement de l’exercice de la médecine. La rédaction des certificats médicaux obéit aux textes législatifs et réglementaires. Ce texte impose notamment le respect d’une écriture lisible en français ; si la situation le nécessite, une traduction dans la langue du patient étranger peut être effectuée. La date et la signature de ce document visent à permettre d’identifier son auteur [5]. Le Conseil National de l’Ordre des Médecins soutient la liberté de rédaction, il oblige néanmoins les praticiens à faire preuve d’objectivité matérialisée par le détail et la rigueur du certificat remis au terme d’un examen médical soigneux et attentif. Ce devoir invite au maintien d’une posture focalisée sur les faits présents, et non résultant d’hypothèses, l’écrit doit aussi être dénué d’omissions susceptibles d’altérer la transcription de l’observation.

Au regard des règles de base de rédaction des certificats médicaux, il est attendu de l’auteur qu’il se départisse de toute subjectivité pour poser le diagnostic, avant même de penser au fond de l’acte ou de son objet. Cet équilibre entre objectivité scientifique et respect de la dignité d’autrui peut s’avérer glissant.

C’est la raison pour laquelle l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Haute autorité de santé (HAS) formulent des préconisations afin d’accompagner les prescripteurs dans leur pratique. Au-delà de reprendre les obligations légales, parfois modélisées précitées, ces guides préviennent certaines dérives éthiques pouvant être rencontrées en cours de carrière. A titre d’exemple, le guide pratique Bien prescrire les médicaments cite le biais nommé l’illusion de l’unique invulnérabilité découvert dans les années 1990. Une étude fondatrice menée aux États-Unis (Steinman et al., 2001) montrait que seulement 1% des médecins se considéraient eux-mêmes influencés par la promotion pharmaceutique, tandis que 60 à 80% estimaient que leurs collègues l’étaient. Ce décalage de perception – confirmé dans d’autres contextes par Sagarin et al. (2002) et décrit en France dans le manuel de l’OMS/HAS (édition française, 2013, dirigée par Barbara Mintzes) – touche particulièrement les universitaires et les leaders d’opinion, lesquels sont pourtant parmi les plus exposés aux stratégies marketing de l’industrie [6]. Ce biais persiste malgré l’évolution des pratiques et reste régulièrement documenté dans la littérature internationale récente [7].

Afin de contrer cette tendance qui ressort davantage de l’inconscient, et donc la conscientiser, les États-Unis ont créé l’American Medical Student Association qui promeut le pacte PharmFree [8].

Par ailleurs, le guide pratique Bien prescrire les médicaments constitue une ressource pédagogique majeure destinée à l’ensemble des praticiens en formation ou en poste constitue une ressource pédagogique majeure destinée à l’ensemble des praticiens en formation ou en poste. Ses 146 pages s’organisent, hors annexes, autour de quatre sections : vue d’ensemble ; Comment choisir ses médicaments de prédilection ; Comment traiter ses patients ; Comment garder à jour ses connaissances. Ce document complète les règlements en vigueur sur les médicaments à prescription restreinte (article R5121-77, R5121-82 et R5121-83, R5121-84 et suiv, R5121-87 et suiv, R5121-90 à R5121-92 CSP, R5121-93 CSP et suiv. du CSP) [9]. Cette organisation chargée de la standardisation et de l’harmonisation des normes à l’échelle mondiale affirme son vœu dans la conclusion de l’illustration précédente. Depuis, des études similaires plus récentes ont corroboré ces données recueillies il y a presque vingt-cinq ans. Notamment celle de 2019. Le docteur Pierre Frouard, médecin généraliste rennais avait coordonné une étude avec des chercheurs de l’Université de Rennes 1 et l’INSERM [10]. Les travaux réalisés, publiés dans The British Medical Journal tentaient de mesurer l’impact des avantages des laboratoires sur la qualité et le coût des prescriptions médicales. Malgré la quasi-similitude des résultats alors obtenus [11], il convient de conclure ce propos appuyé sur cet exemple ciblé du rôle de l’OMS dans les règles de base de rédaction des certificats médicaux, avec l’appel à la neutralité lancé par ce médecin. Il a, en effet, a posteriori déclaré : « Il ne s’agit pas de dire que c’est de la corruption, mais de s’interroger sur un milieu culturellement très favorable aux médicaments, quitte à négliger les effets indésirables » [12]. D’un point de vue plus juridique, à la lecture de l’article de La Croix précité, la posture des chercheurs invite au respect du contradictoire, principe fondateur du procès pénal (Art. préliminaire du CPP).

Les guides des bonnes pratiques orientent donc chaque prescripteur, peu importe son lieu d’exercice thérapeutique, que ce soit sur la forme ou le fond de cet acte.

B- Sur le fond.

La prescription médicale contemporaine s’inscrit dans un dispositif juridique, déontologique et éthique complexe, qui requiert bien plus qu’une simple technicité. Elle suppose une articulation entre la confiance établie dans la relation thérapeutique, la qualité et la portée de l’information délivrée, la clarté du consentement exprimé et la transparence des choix opérés par le prescripteur.

Le consentement éclairé du patient, consacré à l’article L1111-4 du Code de la santé publique, a été consolidé par la jurisprudence administrative [13]. Dans cette décision, les juges ont dû analyser le bienfondé d’un article d’une ordonnance prise par le juge des référés. Le litige portait sur l’acceptation limitée d’un refus d’une transfusion sanguine opposé par les requérantes, témoins de Jéovah. La réserve du Conseil d’État permettait aux médecins de déroger à la règle de recueil du consentement en cas de nécessité vitale. Cette juridiction a confirmé l’ordonnance, réaffirmant ce principe quasi-absolu, uniquement limité par le risque imminent de décès en cas d’obstination dans le refus de soins. À travers ce premier exemple, le fond des certificats médicaux doit respecter la frontière poreuse entre deux extrêmes temporelles : le respect de la liberté individuelle (prévention) et l’obligation de sauvegarder la vie (réaction urgente).

La jurisprudence insiste aussi sur la cohérence, l’impartialité et la prudence du choix thérapeutique. Le Conseil d’État exige une analyse rigoureuse du rapport bénéfice/risque de la prescription, au regard des données scientifiques disponibles (CE, 27 avril 2023, n°460136 [14]). La Cour de cassation relève régulièrement la faute du professionnel prescripteur en cas de non-respect des référentiels ou de la déontologie, ou quand la prescription d’un médicament inadapté entraîne un dommage (Prescription d’un médicament aux effets néfastes connus, quelle responsabilité pour l’établissement de santé).

Ces arrêts récents et majeurs confirment donc l’importance d’une prescription lisible, individualisée, loyale et responsable, élaborée dans un dialogue éclairé, une traçabilité rigoureuse et un respect scrupuleux des droits et de la sécurité du patient. Les juges vont dans le sens de la HAS par la défense d’une décision médicale partagée, la traçabilité exhaustive, ainsi qu’un accompagnement ajusté à chaque situation. Ses guides orientent le raisonnement du prescripteur. Puis, ils insistent aussi sur l’importance du dialogue et de la collégialité professionnelle.

La Haute Autorité de santé (HAS) pousse plus loin cette exigence. Le professeur Collet souligne notamment la volonté de rendre opposable, pour une durée limitée, la recommandation de bonne pratique en cours d’actualisation sur la prise en charge des troubles du spectre de l’autisme (TSA). Cette mesure, qui implique une obligation de respect des règles par les médecins prescripteurs, s’apparente aux références médicales opposables (RMO) de la convention médicale de 1993, mais se distingue notamment par la manière dont elle serait contrôlée scientifiquement.

L’objectif principal est de garantir une prise en charge adaptée, notamment en luttant contre la polymédication, l’abus de psychotropes et les pratiques déviantes, souvent associées à des approches non médicales comme la psychanalyse. L’opposabilité pourrait également concerner les autres professionnels impliqués dans l’accompagnement des personnes autistes, tels que les psychologues.

Pour être mise en œuvre, cette opposabilité nécessite une intervention législative, car la liberté thérapeutique des médecins doit s’exercer « dans les limites fixées par la loi ». La HAS travaille en étroite collaboration avec le ministère de la Santé, ils anticipent une expérimentation étalée sur plusieurs années.

Cette évolution est accueillie par des réactions mitigées : elle réjouit les associations de patients et certains professionnels, tout en suscitant la prudence voire la réserve chez une partie des médecins. La recommandation actualisée est attendue pour le premier trimestre 2026 [15].

II- Les limites pointées par le Conseil national de l’Ordre des médecins et les juridictions.

Depuis 2008, la direction de la Sécurité sociale, en partenariat avec le Conseil national de l’ordre des médecins, a initié un travail interministériel d’envergure visant à guider les magistrats vers la frontière entre les certificats légaux (A), puis ceux qualifiés d’abusifs (B).

A- La légalité des certificats médicaux interprétée par les juridictions.

Face à la prolifération des certificats médicaux illégaux ou abusifs, les pouvoirs publics intensifient la lutte pour la sauvegarde de l’intégrité de cet acte médical. Les députés ont récemment voté des mesures limitant strictement la durée des arrêts de travail et prévoyant des sanctions financières à l’encontre des médecins et autres auteurs de certificats en cas de manquements, renforçant ainsi le cadre réglementaire existant [16].

Sur le plan disciplinaire, la jurisprudence souligne que la délivrance d’attestations hors du champ professionnel, comme les attestations familiales, engage la responsabilité du médecin devant la chambre disciplinaire. Ainsi, la défense assurée par Maître Viandier Lefèvre illustre la vigilance constante des autorités : la délivrance des certificats doit respecter strictement leur objet et leur finalité (Défense d’un médecin devant la chambre disciplinaire : attestation familiale, hors du champ professionnel).

Par ailleurs, la lutte contre les certificats médicaux de complaisance s’intensifie avec la possibilité pour les employeurs de déposer plainte contre les médecins auteurs de tels certificats, comme le souligne Maître Rocheblave. Cette évolution juridique élargit la surveillance du respect des règles, associant désormais les employeurs au contrôle de l’intégrité des certificats remis (Face aux certificats médicaux de complaisances, les employeurs peuvent porter plainte contre les médecins).

Ces mesures combinées démontrent une volonté claire d’encadrer strictement la délivrance des certificats médicaux, afin de garantir la fiabilité et la légitimité de cet outil essentiel à la relation de confiance entre professionnels de santé, patients et institutions. Le Docteur Rochoy, membre du collectif certificats absurdes attire l’attention sur un dernier argument en faveur de la santé publique. Il s’appuie sur l’illustration de certains règlements intérieurs de clubs de natation qui exigent un certificat médical annuel en dehors de toute législation. Il démontre en pratique la raison pour laquelle ce rituel est contre-productif : "Si 10 adhérents des 200.000 clubs non-affiiés à la Fédération dédient une consultation pour ce certificat médical, cela représente 2 millions de consultations ; soit l’équivalent de l’activité de 400 médecins généralistes par an" [17].

Plus globalement, insiste ce généraliste, les certificats facultatifs "représentent 500 actes perdus par médecin généraliste" [18].

B- Sur les certificats médicaux abusifs.

La Circulaire n° 2011-331 du 27 septembre 2011 relative à la rationalisation des certificats médicaux [19] rapelle le fondement du certificat médical : il n’est obligatoire que si un texte législatif ou réglementaire l’exige. Les médecins sont tenus d’établir, conformément aux constatations médicales qu’ils sont en mesure de faire, les certificats (…) dont la production est prescrite par les textes législatifs et règlementaires.

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Conformément aux textes, Olivia Sarton, juriste, revient sur les principaux certificats obligatoires (La force obligatoire d’un certificat médical) :

• Naissance et certificats de santé de l’enfant,
• Vaccinations,
• Certificats destinés à obtenir des avantages sociaux (maternité, maladie…),
• Accident de travail,
• Maladie professionnelle,
• Demandes de pensions militaires et d’invalidité,
• Protection juridique,
• Certificats pour soins psychiatriques,
• Coups et blessures, sévices,
• Réquisition sauf récusation,
• Décès.

Chez le mineur :

• La mise en place d’un régime alimentaire spécial (PAI) en cas d’allergie ;
• L’information de l’école lorsque l’enfant est absent en raison d’une maladie contagieuse ;
• Justifier de l’inaptitude à la pratique de l’enseignement physique et sportif (EPS) ;
• Justifier de l’absence de contre-indication à la pratique d’un sport lorsqu’une réponse au questionnaire de santé prévu par les textes conduit à un examen médical.

Pour lutter contre la dérive énoncée ci-dessus, le Collège de la Médecine Générale renouvelle chaque année la campagne « Septembre Violet », un mois entier de mobilisation pour alerter l’opinion publique et interpeller les décideurs sur l’inflation de certificats dénués de tout fondement médical réel. Ce mouvement est largement relayé à travers la plateforme dédiée certificats-absurdes.fr, qui sensibilise tant les patients que les professionnels à la nécessité de recentrer l’acte de certification sur des indications conformes à la réglementation et à l’éthique professionnelle. En dehors de cette manifestation, chaque prescripteur peut commander son tampon en signe d’engagement pour la santé publique [20].

Sur le plan juridique, l’article du Village de la Justice intitulé « La force obligatoire d’un certificat médical » rappelle que tout certificat délivré doit reposer sur des constatations médicales objectives et rester dans le cadre de l’intérêt du patient et de la société. Le non-respect de cette exigence expose le médecin à des sanctions disciplinaires et, en cas de faux ou de complaisance, à des peines pénales.

À travers ce mouvement collectif et les initiatives portées par la profession, il s’agit non seulement de protéger le temps médical, mais aussi de garantir la qualité et la fiabilité d’un outil indispensable, tout en préservant la confiance du public envers les soignants [21].

Pour conclure, si les règles de base de rédaction des certificats médicaux sont encadrées par les textes en vigueur, leur importance est indéniable. Cet acte médical symbolyse en quelque sorte l’avenir des individus certains de pouvoir évoluer dans un système de santé pérenne. La diffusion continue des bonnes pratiques est essentielle pour assurer la qualité et la crédibilité de cet outil indispensable à la relation thérapeutique, à la dignité, et à la sécurité des soins.