En instaurant ces nouveaux types de consultations complexes et très complexes, avec majorations possibles, l’Assurance Maladie a reconnu la spécificité de consultations à fort enjeu de santé publique ou correspondant à une prise en charge particulièrement difficile. Elle a donc entendu revaloriser des consultations qui étaient plus longues et plus techniques que des consultations traditionnelles (annonces difficiles, explications complexes…).

A partir du 1er novembre 2017, de nouveaux tarifs seront en vigueur chez les médecins. Ces nouveaux tarifs résultent d’une décision publiée le 12 septembre dernier, issue des négociations entre les syndicats de médecins et l’Assurance Maladie.
Cependant, les consultations restent remboursées de la même manière par l’Assurance Maladie (soit à hauteur de 70% et à 100% en cas d’affection de longue durée - ALD). Rien ne change non plus pour les bénéficiaires de la CMU.

I. Les consultations complexes à 46 €.

Il s’agit des consultations à fort enjeu de santé publique

A. Première onsultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles.

1ère consultation de contraception et de prévention des maladies sexuellement transmissibles (MST) par un médecin généraliste, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien ou un pédiatre (dénommée CPP).
Cette consultation est réservée aux jeunes filles de 15 à 18 ans.
Lors de cette consultation, le médecin informe la patiente sur les méthodes contraceptives et sur les MST. Il conseille, prescrit et explique l’emploi de la méthode choisie et ses éventuelles interactions médicamenteuses. Il inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical de la patiente.
Elle ne peut être facturée qu’une seule fois par patiente.
Le médecin doit informer la patiente du droit à l’anonymat pour cette prestation et doit respecter la décision de la jeune fille en utilisant le cas échéant un NIR anonyme.
NB : les jeunes patients peuvent bénéficier du tiers payant pour cette consultation.

B. Consultation complexe de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité.

Consultation complexe de suivi et de coordination de la prise en charge des enfants de 3 à 12 ans en risque avéré d’obésité, par le médecin traitant de l’enfant (dénommée CSO).
Lors de cette consultation le médecin :
 procède à un entretien de l’enfant et sa famille ;
 recherche d’éventuels signes de pathologie ou de comorbidité associés, de souffrance psychologique ;
 explique le diagnostic à la famille et propose la prise en charge qu’il coordonne ;
 inscrit les conclusions de cette consultation dans le dossier médical de l’enfant.

Elle ne peut être facturée plus de deux fois par an et par enfant.

C. Consultation complexe du nouveau-né nécessitant un suivi spécifique par le pédiatre entre la sortie de maternité et le 28ème jour suivant la naissance (dénommée CSM).

Afin de facturer la consultation complexe correspondante le code prestation agrégé à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCX.

D. Les cas de majorations des consultations complexes.

Les consultations complexes peuvent être majorées de 16 €, passant donc à 62 €, le code correspondant étant alors MCX. Les majorations possibles sont les suivantes :

 Majorations pour initiation de la prise en charge d’un couple dans le cadre de la stérilité, par un gynécologue ou un gynécologue-obstétricien ;
 Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient atteint de trouble grave du comportement alimentaire : anorexie mentale par un endocrinologue ou un pédiatre ; ou obésité morbide par un endocrinologue ;
 Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient atteint de tuberculose par un pneumologue ;
 Majoration pour 1ère consultation complexe de prise en charge d’un enfant ou adolescent présentant une scoliose grave évolutive par un rhumatologue, un spécialiste de médecine physique et réadaptation ou un chirurgien ;
 Majoration pour 1ère consultation de prise en charge d’un patient porteur d’une thrombophilie grave héréditaire, par un médecin spécialiste en médecine vasculaire, un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire, un médecin gynécologue ou gynécologue-obstétricien ;
 Majoration pour 1ère consultation initiant un traitement complexe de prise en charge d’un patient atteint de mycose ou de fibrose pulmonaire par un pneumologue ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant un asthme déstabilisé par un pneumologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en pneumologie (facturable une fois par an et par patient sauf aggravation manifeste de l’asthme nécessitant une modification de la prise en charge) ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant un épisode aigu ou une aggravation d’une polyarthrite rhumatoïde évolutive sévère, par un rhumatologue ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient atteint de sclérose en plaques, de maladie de Parkinson ou d’épilepsie instable, en cas d’épisode aigu ou de complication, par un neurologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en neurologie (facturable une fois par an et par patient, sauf épisode aigu ou complication nécessitant une révision du projet thérapeutique) ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge de patients cérébro-lésés ou traumatisés médullaires, par un spécialiste de médecine physique et réadaptation, un neurologue ou un pédiatre avec une compétence spécifique en neurologie (majoration facturable 4 fois au plus par patient et par an) ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un patient présentant des séquelles lourdes d’accident vasculaire cérébral, par un neurologue ou un spécialiste de médecine physique et de réadaptation (majoration facturable 4 fois au plus par patient et par an) ;
 Majoration de suivi par le pédiatre de l’enfant de moins de 7 ans, né prématuré de 32 semaines d’aménorrhée (SA) plus 6 jours à 36 SA plus 6 jours (facturable une fois par an) ;
 Majoration pour consultation complexe de prise en charge d’un enfant atteint d’une pathologie oculaire grave ou d’une déficience neurovisuelle dans le cadre d’une pathologie générale, par un ophtalmologue ;
 Majoration « pathologie endocrinienne de la grossesse » pour une consultation complexe de la prise en charge et du suivi d’une femme enceinte par un endocrinologue, un gynécologue, un gynécologue-obstétricien (4 facturations au plus, par grossesse).

2. Les consultations très complexes à 60 €.

Ces consultations correspondent à une prise en charge particulièrement difficile et complexe, ne recouvrant qu’un nombre limité et défini de situations cliniques et de prises en charges.

Le code prestation à transmettre à l’assurance maladie sur la feuille des soins (électronique ou papier) est CCE.

A. Les consultations très complexes avec majorations possibles de 60 € sont les suivantes.

Consultation très complexe de prise en charge d’un enfant présentant une pathologie chronique grave ou un handicap neurosensoriel sévère nécessitant un suivi régulier par le pédiatre (une consultation au plus par patient et par trimestre).

Consultation très complexe de suivi de l’enfant de moins de 7 ans, né grand-prématuré ou atteint d’une pathologie congénitale grave, par le pédiatre (2 facturations au plus par patient et par an, jusqu’à la veille des 7 ans de l’enfant).

B. Les cas de majorations de 30 € pour les consultations très complexes.

Majoration pour une consultation très complexe d’un patient ayant une maladie rénale chronique évolutive (stade 4 ou 5) en vue d’une orientation vers un parcours de greffe rénale, par un médecin néphrologue (facturable une seule fois par patient pour l’orientation vers une équipe de greffe).

Majoration pour une consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’organisation de la prise en charge, par le chirurgien pédiatrique, en cas de malformation congénitale grave de l’enfant nécessitant une prise en charge chirurgicale (une seule facturation par patient).

Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information des parents et d’organisation de la prise en charge, par un gynécologue-obstétricien ou un gynécologue, en cas de malformation congénitale ou de maladie grave du fœtus, diagnostiquée en anténatal (une seule facturation par patient).

Majoration pour une consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient atteint d’un cancer, d’une pathologie neurologique grave ou d’une pathologie neurodégénérative (une seule facturation par patient).

Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une infection par le virus de l’immunodéficience humaine (une seule facturation par patient).

Majoration pour la consultation initiale, très complexe, d’information et d’organisation du suivi d’un patient traité par biothérapie (anti-TNF alpha) pour une pathologie inflammatoire par un rhumatologue, un médecin interniste ou un gastro-entérologue (une seule facturation par patient).
NB : Les pathologies inflammatoires concernées sont celles ouvrant droit à une affection de longue durée à savoir : la polyarthrite rhumatoïde active, la spondylarthrite ankylosante, le rhumatisme psoriasique, dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin rhumatologue ou un médecin de médecine interne ; la maladie de Crohn, la rectocolite hémorragique dès lors que la prise en charge pour le suivi est assurée par un médecin gastro-entérologue.

Majoration pour la consultation initiale très complexe d’information et d’organisation de la prise en charge d’un patient ayant une maladie de système par un rhumatologue, un médecin de médecine interne, ou un dermatologue (une seule facturation par patient).

A noter que les majorations complexes ne se cumulent pas avec les très complexes et ne sont pas facturables avec une consultation complexe ou très complexe.

3. Les visites longues à domicile à 70 €.

Ces consultations –également définies comme « très complexes »- concernent les patients atteints de maladies neurodégénératives (maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, sclérose en plaque, pathologies neurodégénératives de l’enfant…).

Elles sont réalisées par le médecin traitant au domicile du patient, si possible en présence des aidants habituels.

Lors de ces visites, le médecin traitant :
 réalise une évaluation de l’état du patient : autonomie, capacités restantes, évolution des déficiences ;
 évalue la situation familiale et sociale ;
 formalise la coordination nécessaire avec les autres professionnels de santé et les structures accompagnantes ;
 informe le patient et les aidants sur les structures d’accueil ;
 inscrit les conclusions de cette visite dans le dossier médical du patient.

Ces visites peuvent être facturées jusqu’à trois fois par an et par patient.

Source : Décision du 21 juin 2017 de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie relative à la liste des actes et prestations pris en charge par l’assurance maladie.
(https://www.legifrance.gouv.fr/eli/decision/2017/6/21/SSAU1724058S/jo/texte)

Amélie BEAUX Docteur en Droit Avocate au Barreau de Paris