L’actualité 2020 ne se résume pas uniquement à l’état d’urgence sanitaire pour faire face à l’épidémie de Covid…
Publiée au Journal Officiel le 15 décembre 2020, la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 (la « LFSS ») comporte cette année une mesure phare : La refonte totale des régimes d’accès précoce au marché des « ATU » et « RTU ».

Pour mémoire, il était jusqu’à présent possible de mettre sur le marché un médicament de manière précoce, c’est-à-dire avant l’octroi d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) et/ou avant inscription sur les listes d’admission au remboursement, sous réserve d’obtention d’une Autorisation Temporaire d’Utilisation (ATU).

Considérablement complexifié depuis sa création en 1992, le régime des ATU se déclinait en :
 Cinq typologies d’autorisations (ATU nominative, ATU de cohorte, post ATU, ATU en extension d’indication et accès direct post-AMM) et
 Un régime de recommandation (Recommandation Temporaire d’Utilisation ou RTU).

L’article 78 de la LFSS opère une refonte complète de ces 6 régimes, désormais remplacés par deux dispositifs :
 Le dispositif d’accès précoce, pour les médicaments innovants en développement et destinés à être mis sur le marché,
 Le dispositif d’accès compassionnel, pour les médicaments qui répondent de façon satisfaisante à un besoin thérapeutique autre que celui pour lequel ils sont autorisés.

Sans entrer dans le détail de cette réforme très dense, nous vous proposons un rapide tour d’horizon de ces deux nouveaux dispositifs.

Des ATU au dispositif d’accès précoce.

Le dispositif d’accès précoce regroupe l’essentiel des ATU existantes.

Quels médicaments ?

Ce dispositif est réservé aux médicaments pour lesquels l’industriel a déposé ? ou s’engage à déposer, une demande d’AMM ou de prise en charge, pour l’indication considérée et dans un délai déterminé.

Sont éligibles, les médicaments :
 destinés à traiter une maladie grave, rare ou invalidante ;
 pour lesquels il n’existe pas de traitement approprié ;
 dont la mise en œuvre du traitement ne peut pas être différée ;
 dont l’efficacité et la sécurité du médicament sont fortement présumées au vu des résultats d’essais thérapeutiques ; et
 présumés innovants.

La principale nouveauté réside dans l’introduction de la présomption d’innovation. Difficilement quantifiable, le législateur a précisé que le caractère innovant serait apprécié « notamment au regard d’un éventuel comparateur cliniquement pertinent ». La HAS devra apporter des précisions sur ce point. En conséquence, certaines ATU délivrées à des médicaments non présumés innovants ne pourraient plus être renouvelées dans le cadre du nouveau régime d’accès précoce.

Quelle procédure ?

La demande d’autorisation en accès précoce est effectuée par l’industriel auprès de la HAS (et non pas auprès de l’ANSM).
Pour les demandes portant sur des médicaments ne disposant pas d’AMM dans l’indication considérée, la HAS statuera après avis conforme de l’ANSM attestant de la forte présomption d’efficacité et de sécurité du médicament.

La HAS agira comme un « guichet unique » puisque son autorisation permettra également la prise en charge à titre dérogatoire par l’assurance maladie du médicament, dans les indications concernées, dans les établissements de santé.

La prise en charge à titre dérogatoire est valable jusqu’à l’inscription sur la liste de prise en charge de la spécialité concernée au titre de son AMM.

La durée maximale d’une autorisation d’accès précoce sera fixée par décret.

Quels engagements pour l’industriel ?

La prise en charge au titre de l’autorisation d’accès précoce est subordonnée au respect, par l’industriel exploitant le médicament, de certains engagements, notamment celui de d’assurer la continuité des traitements initiés pendant la prise en charge au titre de l’accès précoce et pendant une durée minimale en cas d’arrêt de la prise en charge précoce.

L’industriel doit également respecter un protocole d’utilisation thérapeutique et de recueil des données défini par la HAS et annexé à la décision d’autorisation. Les données à recueillir portent sur l’efficacité, les effets indésirables, les conditions réelles d’utilisation du médicament, ainsi que les caractéristiques de la population bénéficiant de ce médicament. Le recueil de données est à la charge de l’industriel et son non-respect est passible de sanctions financières.

Remises annuelles, remises supplémentaires ou remises majorées ?

Comme pour les ATU, l’industriel reste libre de fixer le montant de « l’indemnité » demandée aux établissements de santé en contrepartie de la livraison du médicament en accès précoce.

Le mécanisme des remises existant est maintenu mais, afin d’éviter que les industriels ne versent en une seule fois une remise importante en fin d’autorisation d’accès précoce, la LFSS prévoit que des remises annuelles seront versées par anticipation et qu’un solde pourra ensuite être versé (remise supplémentaire) ou restitué en fin de prise en charge. Les taux de ces remises sont définis selon un barème progressif par tranche de chiffre d’affaires, lequel est à déclarer annuellement par les industriels.

Enfin, le taux des remises pourra être majoré, notamment si l’entreprise ne dépose pas de demande d’AMM ou de demande d’admission au remboursement dans le délai fixé ou en cas d’absence de signature d’une convention fixant le tarif ou le prix dans un délai de cent quatre-vingts jours à compter de la demande d’inscription sur une des listes d’admission au remboursement ( !°).

Le nouveau régime d’accès compassionnel.

Le dispositif d’accès compassionnel regroupe le régime des RTU ainsi que quelques cas d’ATU.

Quels médicaments ?

Sont éligibles, les médicaments :
 Qui ne font pas l’objet d’une recherche impliquant la personne humaine à des fins commerciales ;
 Répondant à un besoin pour lequel il n’existe pas de traitement approprié ; et
 Dont l’efficacité et la sécurité sont présumées au regard des données cliniques disponibles, ainsi que, lorsque l’indication concerne une maladie rare, des travaux et des données collectées par les professionnels de santé.

Quelles procédures ?

L’accès compassionnel se décline en deux sous-régimes : l’autorisation d’accès compassionnel et le cadre de prescription.

Autorisation d’accès compassionnel :
 délivrée par l’ANSM ;
 à la demande d’un médecin prescripteur ;
 en vue du traitement d’une maladie grave, rare ou invalidante ;
 pour une durée maximale d’un an renouvelable ;
 pour l’utilisation par un patient nommément désigné ;
 d’un médicament ne disposant pas d’AMM ou qui a fait l’objet d’un arrêt de commercialisation et dont l’AMM ne porte pas sur l’indication thérapeutique sollicitée.

Cadre de prescription compassionnelle :
 Délivré par l’ANSM, sur sa propre initiative ou sur demande du ministre en charge de la santé ou du ministre en charge de la sécurité sociale ;
 Pour une durée de 3 ans renouvelable ;
 Relatif à un médicament faisant l’objet, pour d’autres indications, d’une autorisation de mise sur le marché ;
 Destiné à sécuriser la prescription hors AMM du médicament dans une indication non couverte par son AMM.
 Quels engagements pour l’industriel ?

L’accès compassionnel nécessite la mise en place d’un protocole d’utilisation thérapeutique et de suivi des patients qui précise notamment les conditions de recueil des informations concernant l’efficacité, les effets indésirables et les conditions réelles d’utilisation du médicament. Le défaut de recueil ou de transmission des informations requises est passible de sanctions financières.

Lorsqu’il se rattache à un cadre de prescription compassionnelle, ce recueil est financé par l’industriel.

La prise en charge peut être assortie, par arrêté, d’engagements de l’industriel, dont le manquement est sanctionné par une pénalité financière.

Quelle prise en charge ?

Lorsque le médicament bénéficiant de l’accès compassionnel (cadre de prescription ou autorisation) est déjà pris en charge par l’assurance maladie pour ses indications autorisées, l’indication bénéficiant de l’accès compassionnel est prise en charge dans les mêmes conditions que celles autorisées (prix et niveau de remboursement).

Si le médicament n’est pas encore pris en charge pour aucune des indications autorisées, l’indication bénéficiant de l’accès compassionnel sera prise en charge soit :
 Sur une base forfaitaire annuelle définie par patient définie par arrêté ;
 Sur la base du prix fixé par l’industriel et facturé aux établissements de santé. Dans ce cas, la LFSS prévoit un mécanisme de remise annuelle et de majoration, identique à celui existant pour les accès précoces.

Et la liberté de prescription hors AMM du prescripteur ?

A noter que la liberté de prescription des médecins est préservée, mais conditionnée, puisque la LFSS prévoit qu’en l’absence d’autorisation ou de cadre de prescription compassionnelle dans l’indication considérée, « un médicament ne peut faire l’objet d’une prescription non conforme à son autorisation de mise sur le marché qu’en l’absence d’alternative médicamenteuse appropriée disposant d’une autorisation de mise sur le marché ou d’une autorisation d’accès précoce et sous réserve que le prescripteur juge indispensable, au regard des connaissances médicales avérées, le recours à ce médicament pour améliorer ou stabiliser l’état clinique de son patient ».

Entrée en vigueur

Ces dispositions entrent en vigueur à une date fixée par décret, et au plus tard le 1er juillet 2021.

La LFSS précise que les ATU déjà délivrées et dont l’échéance est postérieure à la date d’entrée en vigueur du nouveau régime, demeurent régies jusqu’à leur terme par le régime des ATU. Ces ATU ne pourront en revanche être renouvelées à leur terme mais devront faire l’objet d’une demande d’accès précoce ou d’accès compassionnel.

Les spécialités faisant l’objet d’une RTU et dont l’échéance est postérieure à la date d’entrée en vigueur du nouveau régime, sont réputées faire l’objet d’un cadre d’accès compassionnel dans l’indication en cause pour la durée restant à courir. En revanche, leur prise en charge restera soumise aux règles applicables aux RTU.

Barbara Bertholet, Avocat Associé, Bignon Lebray [->bbertholet@bignonlebray.com] Rachel Devidal, Avocat, Bignon Lebray [->rdevidal@bignonlebray.com]