La politique de la couverture médicale poursuit son chemin pour établir le droit à la santé à tous les citoyens. Le système est en perpétuel changement, plusieurs réformes ont été réalisées afin de remédier aux problèmes rencontrés. Les défis persistent, difficulté de ciblage des bénéficiaires de l’assistance, résistance de certaines catégories professionnelles, prolifération du secteur informel, etc. Toutefois, la protection sociale contre la maladie a enregistré plusieurs exploits, ce qui donne espoir à la construction d’une couverture sanitaire universelle.

La couverture médicale est le produit d’un long cheminement d’institutionnalisation d’un système protecteur contre la maladie. C’est l’une des politiques interventionnistes qui font abstraction des principes libéraux pour établir l’État Providence. C’est aussi une lutte pour défendre la plus précieuse des valeurs sociétales, à savoir l’égalité devant la santé.

Depuis la formulation de la Déclaration universelle des droits de l’homme, la santé a été reconnue comme un droit fondamental. De plus, d’un point de vue utilitaire, la maladie est un facteur de risque qui entrave la productivité et le développement économique. L’accès aux soins pour les citoyens est donc une manière de construire une société saine et prospère.

Afin d’analyser le système de couverture médicale au Maroc, il va falloir remonter l’arborescence du système de protection sociale dans son sens universel. C’est un ensemble d’interventions qui ont comme objectif de réduire les risques sociaux et économique, la vulnérabilité et la pauvreté extrême. C’est une politique réformiste qui adresse les misères de l’ordre libéral. Elle a été aussi un moyen de reconstitution et de relance économique après la deuxième guerre mondiale.

Le système de protection sociale a connu deux modèles phares. Le premier est celui de Bismarck, chancelier allemand. Le système bismarckien repose sur la logique de l’assurance. Cela signifie que les personnes concernées, en l’occurrence les assurés, vont devoir cotiser selon des critères variables afin de bénéficier des prestations sociales. Son fonctionnement repose sur une assurance obligatoire administrée à une population active, notamment les travailleurs et les ouvriers. De l’autre côté, il y a le modèle de Beveridge, économiste britannique, qui suit une logique d’assistance. Son fonctionnement repose principalement sur les impôts, une forme de solidarité qui verse des prestations aux individus qui en ont besoin. Contrairement au premier modèle, celui-ci est censé couvrir l’ensemble de la population, du moins dans sa forme théorique.

La couverture médicale s’inscrit dans ces mécanismes étatiques de protection du citoyen contre les risques sociaux liés à la sécurité sociale. Elle vise à couvrir le risque maladie et permet de réduire les dépenses et les frais de santé pour les citoyens. En tant que service de l’État, elle a été mise en place pour deux raisons : soutenir le système de protection sociale global et améliorer l’accès aux soins médicaux en participant au financement du système de santé. La couverture médicale découle d’une volonté universelle de garantir l’accès aux soins de santé à tous les citoyens, quel que soit leur pays d’origine. À cet égard, il convient de se référer à la Déclaration universelle des droits de l’homme. L’article 22 reconnaît le droit à la sécurité sociale pour tous les citoyens d’une société. Ce principe est renforcé par l’article 25, qui affirme le droit à la santé et à la protection contre la maladie.

La politique nationale marocaine va suivre le même esprit de respect des droits de l’homme et de cohésion sociale. La loi 65-00 portant code de la couverture médicale a été promulguée en 2002 dans le but d’établir le droit à la santé. Cet événement a marqué un grand pas en avant sur le plan social pour la nation. Il faut également mentionner que sa mise en œuvre a été facilitée grâce au gouvernement socialiste de M. Youssoufi. Elle sert de dispositif juridique cadre du secteur de l’assurance sociale en la matière. S’ensuit l’adoption de la loi 09-21 relative à la protection sociale en 2021, qui vise à généraliser l’assurance maladie obligatoire à d’autres segments de la société, constituant ainsi un pas de plus vers la couverture sanitaire universelle.

Avant d’entamer la réforme de la généralisation de la protection sociale, la couverture médicale de base au Maroc se composait de deux régimes différents. Le premier repose sur un régime d’assurance sociale, Assurance Maladie Obligatoire (AMO), tandis que le second dépend d’un régime d’assistance sociale, Régime d’Assistance Médicale aux économiquement démunis (RAMED). Ce dernier a été initié en 2012 en faveur des personnes démunies, tandis que le premier a été mis en place en 2005 pour les personnes exerçant une activité lucrative, les titulaires de pension, les anciens résistants, les membres de l’armée de libération et les étudiants... Cette dualité prendra dernièrement fin afin d’inclure les bénéficiaires du RAMED dans l’AMO. L’État prendra en charge les cotisations obligatoires des anciens bénéficiaires du RAMED, ce qui représente une forme d’assistance pour leur permettre de cotiser à l’AMO.

Toutefois, le droit à la santé ne concerne pas seulement des catégories sociales délimitées, ce droit est fondamental à tout être humain. Il y a longtemps que les nations ont commencé a parlé de couverture sanitaire universelle. Il n’est plus question de couverture médicale obligatoire, l’objectif est de faire profiter cette couverture à tous les citoyens. Les résolutions de l’organisation mondiale de la santé ont bien souligné l’importance d’une couverture médicale universelle afin de promouvoir le droit à la santé.

La question qui se pose est la suivante : le système de couverture médicale a-t-il établi le droit à la santé pour les citoyens marocains ?

Pour répondre à cette question, le sujet est traité en deux parties. Tout d’abord, il est primordial de s’arrêter sur l’architecture du système de couverture médicale de base, un système fragmenté qui vise à élargir l’accès aux soins médicaux (I). Ensuite, l’analyse se penche sur quelques limites de la couverture médicale (II).

I- Un système fragmenté afin d’élargir l’accès aux soins médicaux.

Dorénavant, le système de couverture repose principalement sur l’assurance maladie obligatoire tout en gardant un fonctionnant bi-processuel, un procédé pour les personnes actives (A) et un autre pour les démunis (B).

A- Protection de la population active.

Cette catégorie est sujet aux mécanismes traditionnels de l’assurance maladie obligatoire, à savoir un système contributif. C’est un système de financement de soins, par les contributions, organisé et régulé par la législation. L’assurance sociale implique généralement des conditions obligatoires et des cotisations indexées sur le revenu devant être versées par les employeurs et les employés.

La gestion de l’AMO se fait par la CNSS, Caisse Nationale de la Sécurité Sociale, et la CNOPS, Caisse Nationale des Organismes de Prévoyance Sociale. Depuis l’entrée en vigueur de la loi 65-00, la CNOPS gère l’assurance maladie obligatoire au profit des agents actifs et des pensionnés du secteur public. L’article 4 de la loi 65-00 constitue une innovation puisqu’en vertu d’une convention conclue avec l’État et le Conseil National des Droits de l’Homme, certaines catégories demeurent couvertes par la CNOPS, à savoir les imams, les prêcheurs de mosquée, les anciens combattants, les membres de l’armée...

Une autre population couverte est celle des étudiants et des professions libérales, suite au programme gouvernemental annoncé en janvier 2012, pris en charge dans le cadre du régime d’assurance.

La CNOPS gère l’assuré et les membres de sa famille en cas de défaut de bénéficier d’une assurance de même nature. De l’autre côté, La CNSS gère le régime de base de l’AMO pour les salariés du secteur privé, réceptionne les dossiers de maladies ainsi que les demandes de prises en charge, traite les dossiers dans les délais impartis de la loi et procède au remboursement des frais médicaux engagés par les assurés… La CNSS concerne les salariés assujettis du régime de la sécurité sociale et les titulaires des pensions dont le montant est supérieur ou égal à 500dh par mois. Elle couvre également les conjoints et les enfants de l’assuré. La réforme de la généralisation de l’AMO aux anciens bénéficiaires du RAMED sont gérés par la CNSS.

Le contrôle de l’assurance maladie obligatoire pour les deux secteurs est effectué par l’ACAPS, autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale. Elle participe aussi dans la conception des textes législatifs et réglementaires qui régissent le secteur.

La couverture médicale de base fait appel à l’assistance de l’État pour inclure les plus démunis.

B- Assistance de la population démunie.

Le régime précédent d’assistance médicale, RAMED, a été instauré aussi dans le cadre de la loi 65-00. Son but était de garantir le droit à la santé aux personnes économiquement défavorisées qui ne bénéficient pas de l’assurance maladie obligatoire.

La dernière réforme de la généralisation de l’AMO a annulé la dualité des régimes tout en apportant une assistance au niveau des cotisations pour les démunis. Ce changement pourrait a priori diminuer quelques imperfections du régime.

Le RAMED a été conçu pour adresser la vulnérabilité des plus démunis économiquement. L’article 31 de la constitution dispose que :

« L’État, les établissements publics et les collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation de tous les moyens pour faciliter l’égal accès des citoyennes et citoyens aux conditions leur permettant de jouir des droits aux soins de santé, à la protection sociale, à la couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou organisée par l’État ».

Le régime est basé sur les principes de l’équité, l’égalité d’accès aux prestations de soins et de services.

Dans ce régime, on distingue entre les bénéficiaires par éligibilité et les bénéficiaires de droit. Les bénéficiaires par éligibilité, c’est-à-dire ceux qui bénéficient des prestations du régime d’assistance médicale, comprennent les personnes qui ne sont assujetties à aucun régime d’assurance maladie obligatoire de base et ne disposant pas de ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales visées par la loi, ainsi que leurs conjoints et enfants.

En deuxième lieu, il y a les bénéficiaires de droit qui sont également admis de droit au bénéfice de l’assistance médicale totale. Cela inclut les pensionnaires des établissements de bienfaisance, des orphelinats, des hospices ou des établissements de rééducation, ainsi que tout établissement public ou privé à but non lucratif hébergeant des enfants abandonnés ou des adultes sans famille. Les pensionnaires des établissements pénitentiaires, les personnes sans domicile fixe ainsi que les personnes bénéficiant de la gratuité en vertu d’une législation particulière pour la prise en charge d’une ou plusieurs pathologies bénéficient également du régime d’assistance médicale.

La nouveauté apportée récemment à ce sujet consiste à généraliser l’AMO aux détenteurs de la carte RAMED. Les personnes démunies n’auront plus à vivre les déboires de la mauvaise gestion des services dédiés au RAMED. Elles pourront finalement bénéficier d’un traitement à pied d’égalité, du moins en théorie. Leurs cotisations seront assurées principalement par l’État en guise d’assistance.

Malgré les efforts à inclure les plus démunis, l’efficacité du système de couverture médicale est toujours lacunaire.

II- Couverture médicale limitée.

La couverture médicale de base est limitée quant à son fonctionnement qu’a son déploiement. L’assistance médicale a été caractérisée par de nombreuses lacunes (A).

De plus, l’intégration des travailleurs indépendants fait face à une résistance inutile (B).

A- Des carences de l’assistance médicale.

L’assistance médicale constitue l’intervention principale de l’État afin d’aider les pauvres à accéder aux soins de santé. Le régime du RAMED utilise un processus sophistiqué et moderne. À la différence des outils utilisés dans des programmes antérieurs comme "Tayssir" ou celui de l’INDH, qui utilisent des critères géographiques, le RAMED utilise des techniques économétriques directes pour cibler la population en question. Cette originalité, censée établir une certaine efficacité, a également été la raison de son échec. Cependant, la généralisation de l’AMO aux démunis et le déploiement récent du registre national unifié promettent une certaine amélioration à ce niveau. Cependant, il est encore tôt pour en juger.

Il est important de rappeler que dès le lancement du régime d’assistance médicale RAMED, des mécontentements ont rapidement surgi. Bien qu’il ait été chaleureusement accueilli par les personnes concernées, son succès s’est estompé en quelques années.

Plusieurs problèmes sont apparus, tels que des files d’attente interminables et des délais de traitement trop longs. La qualité des soins était inférieure aux normes requises, et les équipements hospitaliers dédiés au programme ont connu une dégradation prématurée.

Par conséquent, le renouvellement des cartes RAMED a connu un déclin. Selon la Banque mondiale, les principales raisons de la performance mitigée de ce programme sont imputables à une mauvaise application par les autorités publiques. Le système de ciblage et de distribution est pourtant efficace, mais son utilisation n’a pas été réalisée de manière efficace.

Un économiste du nom de Raphael Cottin affirme que le problème du RAMED réside dans sa méthode de ciblage et de distribution. Les techniques appliquées ne correspondent pas au contexte marocain. Les pays en voie de développement ne peuvent pas se contenter des déclarations de revenus, étant donné que le secteur informel représente une grande partie de l’économie. De plus, les informations collectées pour déterminer le niveau de consommation des ménages sont souvent erronées. L’auteur en question a également démontré que le modèle utilisé présente des taux d’erreur élevés, même lorsqu’il est correctement appliqué. Il précise que l’évaluation du programme a sous-estimé le taux d’inclusion en accentuant le taux d’exclusion. En d’autres termes, les ménages qui détiennent la carte de manière illégitime ne sont pas nombreux, mais plusieurs ménages légitimes ne sont pas inclus.

Le ciblage avec des techniques économétriques a déjà eu des conséquences néfastes dans d’autres pays. Si nous prenons le cas de l’Indonésie, l’utilisation de ces modèles a développé un certain ressentiment au sein de la population, car des ménages non éligibles ont pu bénéficier de l’aide, ce qui a entraîné une augmentation du taux de criminalité. Son application au Maroc ne ferait pas une grande différence étant donné la similitude du contexte socio-économique. Avec un taux de corruption assez élevé, le programme n’est probablement pas adapté aux réalités locales.

Le projet de généralisation de l’assurance maladie obligatoire aux démunis vise à remédier aux déceptions causées par le programme précédent, qui n’a pas réussi à produire les résultats voulus. De plus, l’État a mis en place un nouveau registre social unifié, un système d’information national, dans le but d’améliorer le ciblage des personnes éligibles aux aides sociales.

L’inclusion des démunis dans la couverture médicale n’est pas le seul problème, il y a aussi la question des professions libérales.

B- Résistance des professionnels indépendants à intégrer l’AMO.

Au début, le législateur avait prévu une couverture médicale spécifique pour les métiers libéraux et les professions indépendantes, jusqu’à la venue de la généralisation de l’assurance maladie obligatoire pour les faire rentrer dans le rang avec les autres catégories socio-professionnelles. Cette politique n’a pas été reçue à cœur ouvert, tout le contraire.

La loi n° 98 15 relative au régime de l’assurance maladie obligatoire de base pour les catégories des professionnels, des travailleurs indépendants et des personnes non salariées exerçant une activité libérale est l’aboutissement d’une longue série de débats dans le cadre du grand projet de la couverture médicale universelle. En outre, les régimes de l’assurance maladie obligatoire de base s’appliquent aux personnes bénéficiaires de pensions au titre du régime de pensions auquel elles sont soumises, institué au profit desdites catégories en vertu d’une législation particulière, à condition de ne pas être assujetties à un autre régime d’assurance maladie obligatoire de base.

De plus, l’article 5 de la même loi précise que « les personnes visées à l’article 3 sont réparties selon les professions et les activités qu’elles exercent ». La liste des catégories et des sous-catégories des personnes exerçant lesdites professions et activités est fixée par voie réglementaire, mais ce texte n’a pas encore vu le jour.

Au sein des professions libérales, les avocats sont restés attachés à la mutuelle générale des barreaux du Maroc, résistant ainsi au projet de généralisation de l’AMO, en avançant des arguments jusque-là incompris. Néanmoins, un consensus a été réalisé pour résoudre la situation. En ce qui concerne les médecins, ils ont exprimé leur mécontentement face aux coûts élevés des cotisations tel qu’évalué par eux-mêmes.

Ils ont même lancé un appel au boycott du paiement de la cotisation à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale. Ils ont réclamé que les cotisations des médecins soient alignées sur celles des pharmaciens et d’autres professions similaires. Ils recommandent également l’application d’une progressivité des cotisations en faveur des jeunes médecins installés.

En conclusion, la couverture médicale n’a pas encore pleinement atteint son objectif de couvrir toutes les catégories sociales. Cependant, elle continue d’évoluer vers cette direction, ce qui est positif. La généralisation de la couverture doit prendre en compte les problèmes spécifiques de chaque secteur. Le secteur informel pose le plus grand défi, car il représente une part importante de la population active au Maroc, estimée entre 60% et 80%, sans compter leurs ayants droit. Jusqu’à présent, cette catégorie ne bénéficie pas de la couverture médicale. Cependant, les politiques mises en place par le gouvernement visent à couvrir de plus en plus de segments de la société, ce qui témoigne d’une volonté d’établir à long terme une couverture sanitaire universelle.

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 Assurance maladie obligatoire : enfin une couverture médicale pour…les médecins, article de presse publié sur le 360 par Wadie El Mouden le 10/11/2020 à 14h51 (consulté le 10/12/2021)
 AMO des indépendants : réticence des médecins libéraux et avocats, article de presse publié sur lebrief.ma par Mohamed Laabi le 08/12/2021, et mis à jour le 08/12/2021 (consulté le 08/12/2021)
 Sites internet divers [2]

Sebbata Hicham, Consultant, Recherche en droit international à l'université Mohammed V.