Par Dimitri Philopoulos, Avocat.
 
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  • Parution : 13 juillet 2020

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Complications du lâchage de suture digestive : infection nosocomiale ou accident médical non fautif ?

A la suite des complications septiques consécutives au lâchage de suture digestive, deux Cours administratives d’appel ont alloué une indemnisation des préjudices subis. L’une d’entre elles a retenu une infection nosocomiale et l’autre un accident médical non fautif mais la première solution est à privilégier.

Dans les suites d’une chirurgie du tube digestif, une complication redoutée est une infection intra-abdominale, le plus souvent après le lâchage d’une suture, avec formation d’une fistule.

S’agit-il d’un accident médical sans faute indemnisable par l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM) ou plutôt d’une infection nosocomiale d’un germe endogène dont l’indemnisation relève de l’assureur de l’établissement de santé ou l’ONIAM suivant la gravité du préjudice ?

Dans le contexte d’une chirurgie pour obésité, deux Cours administratives d’appel sont arrivées récemment à des solutions opposées.

I. Première espèce.

Dans un arrêt rendu le 3 juillet 2020, la Cour administrative d’appel de Nantes a retenu la première solution à savoir un accident médical non fautif indemnisable par l’ONIAM [1].

Dans cette affaire, la victime a subi une chirurgie pour obésité sous la forme d’une sleeve gastrectomie (réduction de l’estomac). Dans les suites de cette intervention, l’état de la victime s’est compliqué d’une péritonite sur lâchage d’une suture du sleeve et du développement d’une fistule. Pour retenir un accident médical non fautif indemnisé par l’ONIAM au titre de la solidarité nationale, la Cour administrative d’appel de Nantes a écarté l’infection nosocomiale et a décidé que les conditions du II de l’article L1142-1 du Code de la santé publique sont remplies.

Dans ses motifs, la Cour administrative d’appel a énoncé :

« Il résulte de l’instruction et il n’est d’ailleurs pas contesté que l’infection dont a été victime M. A... a pour origine l’apparition d’une fistule résultant d’un lâchage au niveau des sutures réalisées lors de l’opération de sleeve gastrectomie subie par l’intéressé. Il s’agit d’une complication connue de ce type d’opération, qui survient dans 3% des cas. Cette infection est sans lien avec les conditions d’asepsie dans lesquelles l’intervention chirurgicale et les soins post-opératoires ont été réalisés dans l’établissement hospitalier. Elle ne constitue donc pas une infection nosocomiale au sens des dispositions du 1° de l’article L1142-1-1 du Code de la santé publique précédemment rappelées. C’est, par suite, à tort que le tribunal administratif a, sur le fondement de ces dispositions, indemnisé M. A... à raison des préjudices subis du fait de cette infection ».

II. Seconde espèce.

Par un arrêt rendu à un jour d’intervalle, le 2 juillet 2020, la Cour administrative d’appel de Nancy a retenu la solution d’une infection nosocomiale [2].

Dans cette affaire, la victime a subi la même chirurgie pour obésité donc une sleeve gastrectomie. Dans les suites de l’intervention, est également apparue une infection abdominale avec développement d’une fistule.

Dans ses motifs, la Cour administrative d’appel a exposé :

« Si, dans son rapport d’expertise, l’expert a indiqué que l’infection dont a été victime Mme A... est une infection endogène, en rapport direct et certain avec la fistule digestive à l’origine d’une fuite du liquide digestif, il résulte également de ce rapport que la fistule résulte de l’opération de réalisation d’une sleeve gastrique du 17 janvier 2012 et que l’infection s’est manifestée quelques semaines après la prise en charge de l’intéressée. Cette infection, qui n’était ni présente, ni en incubation lors de la prise en charge de Mme A..., doit ainsi être regardée comme présentant un caractère nosocomial. Si l’expert a relevé que le risque de fistule est inévitable et constitue un aléa thérapeutique, cette circonstance, compte tenu de l’absence d’imprévisibilité de ce risque qui survient dans 6% des cas, ne saurait être regardé comme constitutif d’une cause étrangère. Dans ces conditions, l’infection nosocomiale dont a été victime Mme A... est de nature à engager la responsabilité du CHR de...  »

III. Discussion.

Suivant les dispositions du I de l’article L1142-1 du Code de la santé publique :

« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute.

Les établissements, services et organismes susmentionnés sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère ».

Selon le second alinéa, il s’agit d’une responsabilité de plein droit à moins que l’établissement, le service ou l’organisme rapporte la preuve de la cause étrangère. Devant les deux ordres de juridiction, pour rapporter cette preuve particulièrement difficile de la cause étrangère exonératoire de responsabilité, il faut démontrer le caractère d’imprévisibilité, d’irrésistibilité et d’extériorité de l’infection [3].

Contrairement aux préjudices moins graves qui sont à la charge de l’assureur de l’établissement de santé, les préjudices plus graves nés d’une infection nosocomiale relèvent de l’indemnisation par l’ONIAM selon les termes de l’article L1142-1-1 du Code de la santé publique :

« Sans préjudice des dispositions du septième alinéa de l’article L1142-17, ouvrent droit à réparation au titre de la solidarité nationale :
1° Les dommages résultant d’infections nosocomiales dans les établissements, services ou organismes mentionnés au premier alinéa du I de l’article L1142-1 correspondant à un taux d’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique supérieur à 25% déterminé par référence au barème mentionné au II du même article, ainsi que les décès provoqués par ces infections nosocomiales ;
 »

Encore faut-il que la victime prouve le caractère nosocomial de l’infection. Cette exigence fournit la défense de prédilection des assureurs car il est nettement plus facile à emporter sur ce terrain que de prouver la cause étrangère.

Au sens des dispositions du I de l’article L1142-1 du Code de la santé publique, le Conseil d’Etat a donné une définition jurisprudentielle d’une infection nosocomiale [4] :

« seule une infection survenant au cours ou au décours d’une prise en charge et qui n’était ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge peut être qualifiée de nosocomiale ».

La Cour de cassation a adopté la même définition de l’infection nosocomiale [5].

Quant à ce critère temporel (« ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge »), un délai d’au moins 48 heures après l’admission est communément accepté pour distinguer une infection d’acquisition nosocomiale d’une infection communautaire. Si elle apparaît avant ce délai, on considère en général qu’elle était en incubation lors de l’entrée dans l’établissement. En revanche, pour les infections de site opératoire, sont nosocomiales les infections survenues dans les 30 jours suivant l’intervention ou, s’il y a mise en place d’une prothèse ou d’un implant, dans l’année qui suit l’intervention [6].

Au vu des motifs des deux décisions rapportées, les conséquences septiques du lâchage de suture digestive sont-elles consécutives à un accident médical non fautif ou à une infection nosocomiale (ou aux deux) ?

Dans le second arrêt rapporté, la Cour administrative d’appel de Nancy a retenu une infection nosocomiale alors que la victime était infectée avec ses propres germes du tube digestif autrement dit l’infection était endogène [7].

Cependant, le caractère endogène ou exogène de l’infection est sans effet sur la responsabilité de plein droit.

Dès 2011, le Conseil d’Etat a décidé en ce sens [8] :

« Considérant que si le Centre hospitalier de X... soutient que Mlle Y... était porteuse saine du pneumocoque lors de son admission à l’hôpital, cette circonstance, à la supposer établie, n’est pas de nature à faire regarder l’infection comme ne présentant pas un caractère nosocomial, dès lors qu’il ressort de l’expertise que c’est à l’occasion de l’intervention chirurgicale que le germe a pénétré dans les méninges et est devenu pathogène ; que les dispositions précitées du I de l’article L1142-1 du Code de la santé publique font peser sur l’établissement de santé la responsabilité des infections nosocomiales, qu’elles soient exogènes ou endogènes, à moins que la preuve d’une cause étrangère ne soit apportée ; »

Par le passé, cette solution se heurta à une certaine résistance des experts car pour beaucoup de médecins une infection endogène, comme une infection abdominale sur lâchage de suture digestive, n’est pas une infection nosocomiale alors qu’elle l’est pour la justice.

Il en est ainsi car le juge ne peut distinguer là où la loi ne distingue pas (Ubi lex non distinguit, nec nos distinguere debemus). Or, le second alinéa du I de l’article L1142-1 du Code de la santé publique n’opère aucune différence entre les germes exogènes et endogènes.

C’est pourquoi dans le même contexte de lâchage de suture digestive, la Cour administrative d’appel de Marseille avait également retenu la solution d’une infection nosocomiale [9].

A plus forte raison, la solution d’une infection nosocomiale est justifiée puisque l’infection endogène survenue à la faveur d’un geste chirurgical n’a pas posé de difficultés pour la jurisprudence contrairement à celle survenue sur un état fragile du patient [10].

En revanche, dans le premier arrêt rapporté, la Cour administrative d’appel de Nantes a retenu un accident médical non fautif dont l’indemnisation incombe à l’ONIAM [11].

De fait, le préjudice subi suite au lâchage de suture était supérieur au seuil de gravité (dans cette espèce, la victime a subi une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de 28%) et celui-ci remplit les conditions du II de l’article L1142-1 du Code de la santé publique à savoir qu’il est directement imputable à un acte de prévention, de diagnostic ou de soins et a eu pour le patient des conséquences anormales au regard de son état de santé comme de l’évolution prévisible de celui-ci.

Quant à ladite condition d’anormalité du préjudice, elle est remplie dès lors que les conséquences de l’acte médical sont notablement plus graves que celles auxquelles le patient était exposé par sa pathologie en l’absence de traitement ou à défaut, dans les conditions où l’acte a été accompli, la survenance du dommage présentait une probabilité faible [12].

La Cour de cassation a retenu la même solution [13].

En l’espèce, la probabilité de lâchage de suture était de 3% ce qui constitue une probabilité faible pour le Conseil d’Etat [14].

Cependant, de manière contestable, la Cour administrative d’appel de NANTES a écarté une infection nosocomiale au motif que [15] :

« Cette infection est sans lien avec les conditions d’asepsie dans lesquelles l’intervention chirurgicale et les soins post-opératoires ont été réalisés dans l’établissement hospitalier. Elle ne constitue donc pas une infection nosocomiale au sens des dispositions du 1° de l’article L1142-1-1 du Code de la santé publique précédemment rappelées. C’est, par suite, à tort que le tribunal administratif a, sur le fondement de ces dispositions, indemnisé M. A... à raison des préjudices subis du fait de cette infection ».

Ces termes traduisent aucun manquement fautif relatif aux conditions d’asepsie. Ils traduisent surtout une absence du lien de causalité entre celles-ci et l’infection.

Or, d’une part, l’absence de faute est sans effet car s’agissant d’une responsabilité de plein droit aux termes de l’alinéa 2 du I de l’article L1142-1 du Code de la santé publique.

D’autre part, les dispositions du 1° de l’article L1142-1-1 du Code de la santé publique imposent certes une infection nosocomiale grave pour ouvrir droit à une indemnisation par l’ONIAM. Cependant la définition prétorienne de l’infection nosocomiale n’exige pas de lien entre celle-ci et les conditions d’asepsie. Pour être qualifiée de nosocomiale, l’infection doit seulement survenir au cours ou au décours de la prise en charge et ne pas être présente ou en incubation au début de celle-ci [16].

La Cour administrative d’appel ne peut ainsi écarter l’infection nosocomiale.

Dans cette affaire, l’atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de la victime était fixée à 28% si bien que la charge de l’indemnisation pèse sur l’ONIAM qu’il s’agisse d’une infection nosocomiale ou d’un accident médical non fautif.

Néanmoins, compte tenu du principe de subsidiarité de l’indemnisation par l’ONIAM d’un accident médical non fautif du II de l’article L1142-1 du Code de la santé publique, l’office indemnisera celui-ci subsidiairement au préjudice qui résulte d’une infection nosocomiale.

Dans cette espèce d’une atteinte permanente à l’intégrité physique ou psychique de la victime de 28%, la qualification d’une infection nosocomiale ou celle d’un accident médical non fautif pourrait être indifférente à l’ONIAM sauf que dans la dernière hypothèse, et en cas de survie, seule l’indemnisation de la victime directe est visée par les dispositions du II de l’article L1142-1 du Code de la santé publique.

Concernant l’indemnisation des accidents médicaux, les victimes et les professionnels du droit peuvent trouver utile la plateforme e-accidentmédical pour effectuer les démarches nécessaires pour la saisine de la commission de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux [17].

Notes :

[1CAA Nantes, 03 juillet 2020, n° 18NT03496.

[2CAA Nancy, 02 juillet 2020, n° 18NC02389.

[3CAA Nantes, 31 mai 2015, n° 14NT00441.

[4CE, 5 et 4 SSR, 21 juin 2013, n° 347450.

[5Civ. 1e, 1 juillet 2010, pourvoi n° 09-69151.

[7CAA Nancy, 02 juillet 2020, n° 18NC02389.

[8CE, 5 et 4 SSR, 10 octobre 2011, n° 328500.

[9CAA Marseille, 30 septembre 2016, n° 14MA03358.

[10CE, section, 23 mars 2018, n° 402237.

[11CAA Nantes, 03 juillet 2020, n° 18NT03496.

[12CE, 5 et 4 SSR, 12 décembre 2014, n° 355052.

[13Civ. 1e, 15 juin 2016, pourvoi n° 15-16824.

[14CE, 5 et 6 CR, 4 février 2019, n° 413247.

[15CAA Nantes, 03 juillet 2020, n° 18NT03496.

[16CE, 5 et 4 SSR, 21 juin 2013, n° 347450.

Dimitri PHILOPOULOS
Avocat à la Cour de Paris
Docteur en médecine
dimitriphilopoulos.com
https://dimitriphilopoulos.com/]

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