Par Estelle Levy, Avocate.
 
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  • 1re Parution: 18 janvier 2022

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Guide de lecture.
 

Les violences obstétricales et gynécologiques appréhendées par le droit.

Comportements sexistes lors de consultations gynécologiques, examens vaginaux ou rectaux injustifiés, touchers vaginaux sur des patientes endormies, épisiotomies non consenties, césariennes inutiles, absence d’anesthésie pour des interventions douloureuses telles que la révision utérine, pratique persistante de l’expression abdominale ou du point du mari : nombreux sont les actes pouvant être regroupés sous les termes de « violences obstétricales et gynécologiques ».

Ces violences sont dénoncées depuis quelques années, au gré de multiples témoignages sur les réseaux sociaux (notamment au travers du hashtag « PayeTonUtérus » lancé sur Twitter en 2014) ou encore de plaintes déposées contre des praticiens. Par exemple, depuis septembre 2021, un professeur réputé en gynécologie-obstétrique de l’hôpital parisien Tenon est visé par plusieurs plaintes pour viol.

L’ampleur de ces violences est d’autant plus alarmante qu’en l’absence de pathologie, une femme suivra, en moyenne, près de cinquante consultations gynécologiques entre ses 15 et 45 ans. C’est pourquoi il est nécessaire, face à cette réalité, de définir et qualifier en droit les violences obstétricales et gynécologiques, afin d’apprécier le régime juridique qui leur est applicable.

I/ Violences obstétricales et gynécologiques : quelle définition ?

La gynécologie a pour objet le diagnostic et le traitement des maladies de l’appareil génital et du sein, la prise en charge du traitement de la stérilité, la contraception et le traitement des troubles de la ménopause. L’obstétrique est, quant à elle, la spécialité médico-chirurgicale qui prend en charge la grossesse, l’accouchement et ses suites.

Depuis le 21 octobre 2021, les consultations en gynécologie et en obstétrique font l’objet d’une charte du Collège national des gynécologues et obstétriciens, qui rappelle certains principes applicables à cette consultation « qui touche à l’intimité des patientes ». Ce texte succinct indique que « l’examen clinique n’est pas systématique », qu’il est « précédé d’une explication sur ses objectifs et ses modalités », que « l’accord oral de la femme » doit être recueilli au préalable et que « l’examen doit pouvoir être interrompu dès que la patiente en manifeste la volonté » [1].

Cette charte ne propose toutefois aucune définition de la notion de « violences obstétricales et gynécologiques », dont elle ne fait même pas état.

Le droit français ne définit pas davantage ces violences, au contraire de certains pays d’Amérique latine tels que l’Argentine et le Venezuela qui les ont inscrites dans leur législation depuis la fin des années 2000.

Une définition peut être trouvée dans le rapport de 2018 du Haut Conseil à l’Egalité portant sur les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical [2], selon lequel les violences obstétricales et gynécologiques sont les « actes sexistes les plus graves qui peuvent se produire dans le cadre du suivi gynécologique et obstétrical des femmes », étant précisé que :

« Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical sont des gestes, propos, pratiques et comportements exercés ou omis par un.e ou plusieurs membres du personnel soignant sur une patiente au cours du suivi gynécologique et obstétrical et qui s’inscrivent dans l’histoire de la médecine gynécologique et obstétricale, traversée par la volonté de contrôler le corps des femmes (sexualité et capacité à enfanter). Ils sont le fait de soignant.e.s - de toutes spécialités - femmes et hommes, qui n’ont pas forcément l’intention d’être maltraitant.e.s. Ils peuvent prendre des formes très diverses, des plus anodines en apparence aux plus graves » [3].

Ce rapport identifie six types d’actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical, dont certains relèvent des violences :
- « Non prise en compte de la gêne de la patiente, liée au caractère intime de la consultation ;
- Propos porteurs de jugements sur la sexualité, la tenue, le poids, la volonté ou non d’avoir un enfant, qui renvoient à des injonctions sexistes ;
- Injures sexistes ;
- Actes (intervention médicale, prescription, etc.) exercés sans recueillir le consentement ou sans respecter le choix ou la parole de la patiente ;
- Actes ou refus d’acte non justifiés médicalement ;
- Violences sexuelles : harcèlement sexuel, agression sexuelle et viol
 » [4].

Une autrice propose quant à elle de définir les violences obstétricales comme « tout acte, positif ou négatif, commis par le personnel de santé à l’encontre d’une femme enceinte ou d’une parturiente, portant atteinte à son intégrité physique ou psychologique et soit qui n’est pas justifié médicalement, compte tenu des informations disponibles à la date de l’acte, soit qui est réalisé sans son consentement libre et éclairé ». Elle ajoute que « dans une perspective plus large, la définition pourrait être étendue à toute forme de violences gynécologiques, en dehors du cadre de la grossesse ou en amont de celui-ci (notamment, à propos de la procréation médicalement assistée) » [5].

On le voit, ces violences recouvrent des réalités très diverses. Même si elles ne font pas, à ce jour, l’objet d’une définition légale, elles constituent souvent une violation de droits généraux que les patientes tiennent de la loi (droit à l’information, consentement libre et éclairé) et peuvent être sanctionnées à plusieurs titres (disciplinairement, civilement ou administrativement, pénalement).

II/ Les droits des patientes consacrés par la loi.

A/ Le droit à l’information.

Depuis l’entrée en vigueur de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades, dite loi Kouchner, le Code de la santé publique comporte un article L1111-2, I, aux termes duquel :

« Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus ».

Ce devoir d’« information incombe à tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences et dans le respect des règles professionnelles qui lui sont applicables » et seules l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent l’en dispenser.

Ce droit est identique quel que soit le professionnel qui délivre l’information (médecin généraliste, gynécologue, sage-femme…), son mode et son lieu d’exercice (privé et/ou public), quelles que soient les circonstances et qu’il s’agisse d’actes de prévention ou de soins.

B/ Le consentement libre et éclairé.

Aux termes de l’article 16-3 du Code civil : « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui.
Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement hors le cas où son état rend nécessaire une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir
 ».

Par ailleurs, l’article L1111-4 du Code de la santé publique dispose que :

« Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé.
Toute personne a le droit de refuser ou de ne pas recevoir un traitement […].
Le médecin a l’obligation de respecter la volonté de la personne après l’avoir informée des conséquences de ses choix et de leur gravité […].
Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne et ce consentement peut être retiré à tout moment
 ».

Il est précisé que « lorsque la personne est hors d’état d’exprimer sa volonté, aucune intervention ou investigation ne peut être réalisée, sauf urgence ou impossibilité, sans que la personne de confiance […] ou la famille, ou à défaut, un de ses proches ait été consulté ».

C/ En pratique…

Dans le cadre du suivi gynécologique ou obstétrical, le droit des patientes à l’information et la nécessité pour les praticiens de recueillir leur consentement s’appliquent pleinement.

Ainsi, lors de son suivi de grossesse et de son accouchement, la patiente devra, selon sa situation, être informée de l’utilité et des risques des examens pratiqués sur elle, des différents types d’accouchement (physiologique ou par césarienne), de l’épisiotomie avant qu’elle soit pratiquée [6], de l’utilisation d’instruments (forceps, spatules, ventouse) au cours de l’accouchement, du choix de recevoir une péridurale ou non, ou encore de la possibilité de bénéficier d’une anesthésie appropriée en cas d’acte douloureux comme la suture d’épisiotomie, la délivrance artificielle ou la révision utérine.

En 2019, la Cour de cassation a reconnu un droit à l’information portant sur l’accouchement par voie basse, jugeant que « la circonstance que l’accouchement par voie basse constitue un événement naturel et non un acte médical ne dispense pas le professionnel de santé de l’obligation de porter, le cas échéant, à la connaissance de la femme enceinte les risques qu’il est susceptible de présenter eu égard notamment à son état de santé, à celui du fœtus ou à ses antécédents médicaux, et les moyens de les prévenir » [7].

Une information devra également être délivrée à la patiente dans le cadre de son suivi gynécologique, notamment s’agissant du choix de son moyen de contraception, du droit de refuser de prendre une contraception ou au contraire du droit d’en bénéficier, ou encore de la nécessité de pratiquer certains examens tels qu’un toucher vaginal ou rectal, l’insertion d’un spéculum, une échographie endovaginale ou une palpation mammaire.

III/ Les recours ouverts aux victimes de violences obstétricales et gynécologiques.

Plusieurs recours sont ouverts aux patientes victimes de violences obstétricales et gynécologiques. Selon les cas, ces recours peuvent se cumuler.

A/ La responsabilité disciplinaire.

Les médecins sont tenus de respecter le Code de déontologie médical qui s’impose à eux [8] tandis que les sages-femmes doivent appliquer le Code de déontologie des sages-femmes [9].

L’ordre des médecins et celui des sages-femmes sont tenus de veiller au maintien des principes de moralité, probité, compétence et dévouement, et à l’observation par leurs membres des devoirs professionnels et des règles édictées par le Code de déontologie [10].

En cas de manquement d’un praticien à ses obligations, la patiente peut déposer plainte auprès du conseil de l’ordre départemental. Celui-ci organise une réunion de conciliation entre la patiente et le professionnel. En cas d’échec de la conciliation, la plainte sera jugée par la chambre disciplinaire de première instance, dont la décision peut faire l’objet d’un appel devant la chambre disciplinaire nationale puis d’un pourvoi devant le Conseil d’Etat.

En cas de condamnation, le praticien peut être sanctionné par un avertissement, un blâme, une interdiction d’exercice avec ou sans sursis, ou encore la radiation.

Toutefois, cette procédure disciplinaire apparaît inadaptée aux violences sexuelles dont font partie les violences obstétricales et gynécologiques. En effet, elle prévoit la participation de la victime à des réunions de conciliation avec son agresseur, alors même que la Convention sur la lutte contre la violence à l’égard des femmes interdit la médiation et la conciliation en cas de violences faites aux femmes [11].

Par ailleurs, les sanctions prononcées semblent parfois peu dissuasives, et le rapport du Haut Conseil à l’Egalité relève l’absence de radiation automatique dans le cas de relations sexuelles avec abus de faiblesse, de viols ou d’agressions sexuelles [12]. A titre d’exemple, la chambre nationale de l’ordre des médecins a condamné à une interdiction d’exercice d’une durée de six mois un gynécologue ayant effectué des « allers-retours répétés des deux doigts introduits dans le vagin de la patiente » se plaignant de dyspareunie, après avoir pourtant relevé que ces gestes « ne présentent aucune justification médicale mais ont un caractère sexuel » [13].

En outre, les décisions en matière disciplinaire s’attardent davantage sur la question de la réalisation par le praticien de soins attentifs, consciencieux et fondés sur les données acquises de la science, plutôt que sur le consentement de la patiente.

Ainsi, nous nous associons aux recommandations du Haut Conseil à l’Egalité qui préconise que soit prévue une procédure disciplinaire spécifique pour l’examen des plaintes pour violences sexuelles, excluant toute médiation, et que les plaintes formulées auprès de l’ordre des médecins et des sages-femmes soient systématiquement transmises aux autorités pénales lorsque la victime en a donné son accord [14].

B/ La responsabilité civile.

Les professionnels et établissements de santé engagent leur responsabilité civile à plusieurs titres.

En premier lieu, le professionnel qui méconnaît son devoir d’information à l’égard de sa patiente engage sa responsabilité. La victime pourra obtenir la réparation de son préjudice d’impréparation lorsque le risque se réalise [15], ainsi que l’indemnisation de la perte de chance d’éviter le dommage résultant de la réalisation du risque dont elle n’a pas été informée [16], ces deux chefs de préjudice étant distincts et pouvant se cumuler [17].

En deuxième lieu, le professionnel engage sa responsabilité en cas de faute commise lors de la réalisation d’un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, si cette faute a eu des conséquences dommageables. En ce sens, aux termes de l’article L1142-1, I, du Code de la santé publique :

« Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé […] ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute ».

La loi ne définit pas les actes de diagnostic ou de soin et c’est la Cour de cassation qui a jugé que « si l’accouchement par voie basse constitue un processus naturel, les manœuvres obstétricales pratiquées par un professionnel de santé lors de cet accouchement caractérisent un acte de soins au sens de l’article L1142-1 du Code de la santé publique » [18].

Pour engager la responsabilité du professionnel ou de l’établissement de santé (devant les tribunaux civils ou administratifs, selon le cas), la victime devra démontrer l’existence d’une faute de la part de ce dernier (qui peut consister en une simple négligence), des dommages qu’elle a subis (corporel, matériel, moral...), et du lien de causalité entre la faute et le.s dommage.s.

Rapporter une telle preuve n’est pas aisé et il est utile pour la patiente de demander la communication de son entier dossier médical, même si, très souvent, ce dernier ne fait pas état de tous les actes qui ont été pratiqués. En ce sens, le Haut Conseil à l’Egalité recommande de rappeler l’obligation d’inscrire tous les actes pratiqués au dossier médical de chaque patiente ou parturiente [19]. Souvent, un expert judiciaire sera nommé et aura un rôle crucial pour déterminer l’existence et l’étendue des dommages subis.

C/ La responsabilité pénale.

Le Code pénal n’érige pas les violences obstétricales et gynécologiques en une infraction spécifique.

Toutefois, certaines de ces violences commises par les professionnels de santé peuvent être appréhendées sous l’angle d’infractions pénales existantes, si la preuve de leurs éléments constitutifs (matériel et moral) est rapportée. Ainsi, par exemple :
- la pénétration digitale d’une patiente, l’introduction d’un spéculum ou encore d’une sonde sans son consentement peut constituer un viol  [20] ;
- le fait de palper les seins d’une patiente sans son consentement ou encore de caresser son sexe sans aucune justification médicale est une agression sexuelle [21] ;
- la pratique d’actes contraires aux recommandations de santé ou non justifiés médicalement, tels que l’expression abdominale [22] ou le point du mari [23], entraînant un dommage pour la patiente, peut être constitutive de violences volontaires [24] ;
- les actes réalisés sans ménager la douleur de la patiente et sans raison médicale justifiant cette absence de prise en compte de la douleur, tels qu’une césarienne ou une révision utérine sans aucune anesthésie, pourraient également recouvrir la qualification de violences volontaires voire de torture [25] ;
- certains propos tenus par les praticiens au cours de consultations pourraient constituer la contravention d’outrage sexiste [26] tandis que certains comportements peuvent s’apparenter à du harcèlement sexuel [27].

Les circonstances aggravantes tenant à la commission de l’infraction par une personne qui abuse de l’autorité que lui confèrent ses fonctions, et/ou sur une personne dont la vulnérabilité, due par exemple à son état de grossesse, est apparente ou connue de son auteur, pourront être retenues.

Les victimes ont la possibilité de porter plainte soit dans un commissariat (les officiers de police judiciaire étant tenus de recevoir les plaintes), soit par écrit auprès du procureur de la République. Une enquête sera mise en mouvement et, à l’issue de la procédure, la condamnation de l’auteur pourra être prononcée s’il existe suffisamment de preuves de sa culpabilité, appréciée notamment au regard de la nécessité médicale de l’acte, de l’urgence du soin et du consentement de la patiente.

En cas de condamnation, l’interdiction d’exercer ou la radiation de l’auteur des faits peut être prononcée à titre de peine complémentaire.

Reste que la preuve ne sera pas toujours aisée à rapporter, notamment pour les actes qui se sont déroulés dans l’intimité d’un cabinet gynécologique lors d’une consultation ou pour ceux qui n’ont pas été consignés dans le dossier médical de la patiente.

En conclusion, si le droit français ne s’est pas encore directement saisi de la question des violences obstétricales et gynécologiques, on constate qu’il comporte tout de même quelques outils permettant aux victimes d’obtenir une réparation en justice. Toutefois, ces violences demeurant encore, à ce jour, largement impunies, il serait utile d’adapter celles des procédures qui sont inadéquates au traitement des violences obstétricales et gynécologiques et, plus largement, de réfléchir à la meilleure manière de les appréhender juridiquement.

Estelle Levy
Avocate au Barreau de Paris
Membre de la Force Juridique de la Fondation des Femmes
levyestelle.avocat chez gmail.com
www.linkedin.com/in/estelle-levy-avocate

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[1Charte de la consultation en gynécologie et en obstétrique, Collège national des gynécologues et obstétriciens, 21 octobre 2021.

[2Rapport n°2018-06-26-SAN-034 du Haut Conseil à l’Egalité entre les Femmes et les Hommes, « Les actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical », 26 juin 2018.

[3Rapport n°2018-06-26-SAN-034, préc.

[4Rapport n°2018-06-26-SAN-034, préc.

[5D. Roman, « Les violences obstétricales, une question politique aux enjeux juridiques », RDSS 2017, p. 867.

[6Il s’agit d’une incision du périnée pour agrandir la taille de l’orifice vulvaire.

[7Cass. Civ. 1re, 23 janvier 2019, n°18-10.706.

[8Codifié aux articles R4127-1 s. du Code de la santé publique.

[9Articles R4127-301 s. du Code de la santé publique.

[10Article L4121-2 du Code de la santé publique.

[11Article 48 de la Convention du Conseil de l’Europe sur la prévention et la lutte contre la violence à l’égard des femmes et la violence domestique, dite Convention d’Istanbul, ratifiée par la France en 2014.

[12Rapport n°2018-06-26-SAN-034, préc.

[13Chambre disciplinaire nationale de l’ordre des médecins, 16 avril 2021, n°14100.

[14Rapport n°2018-06-26-SAN-034, préc., recommandations n°23 et n°25.

[15Selon la jurisprudence de la Cour de cassation, « le non-respect, par un professionnel de santé, de son devoir d’information cause à celui auquel l’information était due, lorsque ce risque se réalise, un préjudice résultant d’un défaut de préparation aux conséquences d’un tel risque, que le juge ne peut laisser sans réparation » (Cass. Civ. 1re, 23 janvier 2014, n°12-22.123).

[16La Cour de cassation a jugé que « la perte de chance d’éviter le dommage, consécutive à la réalisation d’un risque dont le patient aurait dû être informé, constitue un préjudice distinct du préjudice moral résultant d’un défaut de préparation aux conséquences de ce risque et consiste, dès lors que son existence est retenue par les juges du fond, en une fraction des différents chefs de préjudice déterminée en mesurant la chance perdue », Cass. Civ. 1re, 22 juin 2017, n°16-21.141.

[17Cass. Civ. 1re, 25 janvier 2017, n°15-27.898.

[18Cass. Civ. 1re, 19 juin 2019, n°18-20.883.

[19Rapport n°2018-06-26-SAN-034, préc., recommandation n°20.

[20Article 222-23 du Code pénal : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, ou tout acte bucco-génital commis sur la personne d’autrui ou sur la personne de l’auteur par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol ».

[21Article 222-22 du Code pénal : « Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise ou, dans les cas prévus par la loi, commise sur un mineur par un majeur ».

[22Cette pratique, déconseillée par la Haute Autorité de Santé depuis 2007, consiste à appliquer une pression sur le fond de l’utérus pour raccourcir la durée de l’accouchement. La Haute Autorité de Santé considère qu’il « n’y a pas d’indications médicalement validées pour réaliser une expression abdominale. Le vécu traumatique des patientes et de leur entourage et l’existence de complications, rares mais graves, justifient l’abandon de cet usage » (HAS, Recommandations professionnelles, « L’expression abdominale durant la 2e phase de l’accouchement », janvier 2007).

[23Le point du mari correspond au fait de recoudre une épisiotomie par un ou plusieurs points de suture supplémentaires, afin de rendre plus étroit le canal vaginal dans le but théorique d’accroître le plaisir de l’homme lors de la pénétration.

[24Articles 222-7 et suivants du Code pénal.

[25Article 222-1 du Code pénal : « Le fait de soumettre une personne à des tortures ou à des actes de barbarie est puni de quinze ans de réclusion criminelle ».

[26Article 621-1 du Code pénal.

[27Article 222-33 du Code pénal : « Le harcèlement sexuel est le fait d’imposer à une personne, de façon répétée, des propos ou comportements à connotation sexuelle ou sexiste qui soit portent atteinte à sa dignité en raison de leur caractère dégradant ou humiliant, soit créent à son encontre une situation intimidante, hostile ou offensante ».

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