Un sujet proposé par la Rédaction du Village de la Justice

Les nouveautés introduites pour les professionnels de santé par la loi "RIST".

Par Thibault Soubelet, Avocat.

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Afin de pallier la diminution constante du nombre de médecins, en particulier dans certains territoires, la loi du 19 mai 2023 « portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé », entrée en vigueur depuis le 21 mai 2023, a permis un accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA), aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes sous certaines conditions. De plus, elle a élargi les compétences de plusieurs professions paramédicales et a revu la permanence des soins.

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La loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé a favorisé un accès direct à certains professions (I), a accru les compétences d’autres (II) et a posé le principe de la responsabilité collective de la permanence des soins (III).

I. L’accès direct aux infirmiers en pratique avancée, aux masseurs-kinésithérapeutes et aux orthophonistes.

La diminution annuelle moyenne des effectifs des médecins généralistes en activité régulière est de 0,94% sur la période 2010-2022 avec la perte de 10128 médecins en l’espace de 12 ans (CNOM - Atlas de la démographie médicale 2022, page 55).
Cette diminution s’est d’ailleurs accélérée puisque, au 1er janvier 2023, la spécialité rencontrant les pertes d’actifs réguliers les plus importantes au cours de l’année 2022 est la médecine générale avec une diminution de 1146 médecins (CNOM - Atlas de la démographie médicale 2023, page 114) portant les effectifs de médecins généralistes enregistrés en activité régulière au Tableau de l’Ordre (tous modes d’exercices confondus) à 82987 alors que les prévisions étaient de 83530 en 2023 (CNOM - Atlas de la démographie médicale 2022, page 56).
Face à un tel constat, la loi dite « RIST » ambitionne de favoriser l’accès direct à certaines professions en dérogeant au principe du monopole médical.

A- L’accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA).

Les infirmiers en pratique avancée (IPA) créés par la loi « Touraine » du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé sont des infirmiers justifiant de trois années minimum d’exercice en équivalent temps plein de la profession d’infirmier ayant validé le diplôme d’Etat d’infirmier en pratique avancée.
Les IPA disposent de compétences élargies, par rapport à celles de l’infirmier exerçant en soins généraux. Ils peuvent notamment prescrire des produits de santé non soumis à prescription médicale, des examens de biologie médicale, tels que des vaccins, et peuvent renouveler ou adapter des prescriptions médicales.

Ils ont vocation à exercer au sein d’une équipe de soins en établissements de santé, en établissements médico-sociaux ou en hôpitaux des armées coordonnée par un médecin ; en assistance d’un médecin spécialiste, hors soins primaires, en pratique ambulatoire.

La loi du 19 mai 2023 a ouvert l’accès direct, sans adressage par un médecin, aux seuls IPA exerçant en établissements de santé, en établissements et services médico-sociaux ou en structures d’exercice coordonné. À la suite de longues discussions, ces dernières ont cependant été limitées aux équipes de soins primaires ou spécialisés [1], aux centres de santé [2] et aux maisons de santé [3].
Un compte rendu des soins réalisés par l’infirmier en pratique avancée est adressé au médecin traitant et reporté dans le dossier médical partagé.

B- L’accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.

Dès le mois de février 2022, un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) « Expérimentation de l’accès direct aux actes de masso-kinésithérapie » préconisait un tel accès direct aux Masseurs-kinésithérapeutes.
Désormais, il est possible d’accéder directement, sans prescription médicale, aux masseurs-kinésithérapeutes qui exercent à l’hôpital, en clinique, dans un établissement social ou médico-social ou, en ville, dans une maison ou un centre de santé.
Cependant, le nombre de séances autorisées en accès direct pour les masseurs-kinésithérapeutes est limité à huit.
Même dans le cadre des séances réalisées sans prescriptions, le masseur-kinésithérapeute devra établir un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés et devra systématiquement les adresser au médecin traitant du patient ainsi qu’à ce dernier et les reporter dans le dossier médical partagé de celui-ci.
En outre, les parlementaires ont ouvert, à titre expérimental, durant cinq ans et dans six départements, l’accès direct au sein d’une CPTS aux IPA et aux masseurs-kinésithérapeutes.

Pour mémoire, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ont été créées par la loi « Touraine » et sont des structures d’exercice coordonné régies par les articles L1434-12 et L1434-13 du Code de la santé publique. Elles regroupent les acteurs de santé d’un même territoire (professionnels de santé de ville - libéraux ou salariés- mais aussi professionnels hospitaliers, médico-sociaux et sociaux) qui souhaitent s’organiser autour d’un projet de santé.

Ainsi, à l’exclusion des six départements qui restent à déterminer, les IPA ou masseurs-kinésithérapeutes ayant adhéré à une CPTS ne seront pas éligibles à l’accès direct.

C- L’accès direct aux orthophonistes.

La loi a encore ouvert l’accès direct des patients aux orthophonistes qui exercent dans ces mêmes établissements ou, en ville, dans une structure de soins coordonnés, y compris dans le cadre d’une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) si le projet de santé de la structure le prévoit.
Il a également été prévu qu’un bilan initial et un compte rendu des soins réalisés par l’orthophoniste soient adressés au médecin traitant du patient ainsi qu’à ce dernier et reportés dans le dossier médical partagé de celui-ci.
La sanction de la violation de cette obligation est sévère puisque, dans ce cas, les actes réalisés par l’orthophoniste sont mis à sa charge.

II. Les compétences élargies pour plusieurs professions paramédicales.

La loi n° 2023-379 du 19 mai 2023 a également élargi les compétences reconnues aux assistants dentaires dits de niveau II (A), aux autres professions paramédicales (B), ainsi qu’aux pharmaciens d’officine et aux pharmaciens biologistes (C).

A- L’extension des compétences des assistants dentaires dits de niveau II.

La profession d’assistant dentaire a été créée par la loi du 26 janvier 2016 et consiste à assister le chirurgien-dentiste ou le médecin exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire dans son activité professionnelle, sous sa responsabilité et son contrôle effectif.
Depuis le 21 mai 2023, sous réserve d’avoir obtenu un titre de formation complémentaire, les assistants dentaires disposeront de compétences élargies et pourront contribuer aux actes d’imagerie à visée diagnostique, aux actes prophylactiques (tel que le détartrage ou le polissage), aux actes orthodontiques et à des soins postchirurgicaux [4].
Toutefois, le nombre d’assistants dentaires contribuant à ces actes ne pourra excéder, sur un même site, le nombre de chirurgiens-dentistes ou de médecins exerçant dans le champ de la chirurgie dentaire effectivement présents.

B-L’extension des compétences des autres professions paramédicales.

La loi a également élargi les compétences des professions paramédicales autres que les assistants dentaires.
- Il en va ainsi des infirmiers en pratique avancée qui pourront désormais établir des primo-prescriptions, en dehors de tout renouvellement, de produits de santé soumis à prescription médicale obligatoire, dont la liste doit être déterminée par décret.
Les IPA pourront également désormais prendre en charge la prévention et le traitement de plaies et prescrire des examens complémentaires et des produits de santé ;

- Les pédicures-podologues pourront quant à eux prescrire, sauf avis contraire du médecin traitant, des orthèses plantaires, et procéder à la gradation du risque podologique des patients diabétiques ainsi que leur prescrire les séances de soins de prévention adaptées.

- Les orthoprothésistes, podo-orthésistes et orthopédistes-orthésistes sont désormais autorisés à adapter, dans le cadre d’un renouvellement, les prescriptions médicales initiales d’orthèses plantaires datant de moins de trois ans, sauf opposition du médecin.

- Enfin, les opticiens-lunetiers se voient offrir ouvrir la possibilité d’adapter une prescription médicale de verres correcteurs ou de lentilles de contact lors de la première délivrance, avec l’accord écrit du praticien prescripteur.

C- L’extension des compétences des pharmaciens d’officine et pharmaciens biologistes.

La loi « RIST » a aussi étendu les compétences des pharmaciens d’officine et des pharmaciens biologistes.
En effet, les pharmaciens, vont pouvoir renouveler trois fois, par délivrance d’un mois, une ordonnance expirée pour le traitement d’une pathologie chronique.
En outre, à titre expérimental, les pharmaciens biologistes sont pour leur part autorisés à pratiquer des prélèvements dans le cadre du dépistage du cancer du col de l’utérus. Il a de plus été expressément exclu que ces actes puissent constituer le délit d’exercice illégal de la médecine.
Les préparateurs en pharmacie qui sont autorisés à seconder le titulaire de l’officine peuvent dorénavant administrer certains vaccins sous la supervision d’un pharmacien.
Les assistants de régulation médicale (ARM) qui assurent, sous la responsabilité d’un médecin régulateur, la réception des appels dans un centre de réception et de régulation des appels et contribuent au traitement optimal de ceux-ci sont reconnus comme une profession paramédicale.

III. La responsabilité collective de la permanence des soins.

Par ailleurs, la loi du 19 mai 2023 portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé a instauré le principe d’une responsabilité collective de la permanence des soins des établissements de santé, des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et ainsi que des infirmiers diplômés d’Etat.
Cela vise à garantir à la population un accès aux soins non programmés et à répartir la permanence des soins sur l’ensemble des professionnels et structures concernés et tous les médecins d’un territoire.
Initialement, le gouvernement avait également souhaité inclure la « valorisation de l’engagement territorial des médecins » dans la loi. L’objet de cette mesure était de permettre aux médecins généralistes et spécialistes de bénéficier d’un forfait de rémunération annuel en contrepartie du respect d’un certain nombre d’engagements par eux.
Cette mesure avait provoqué de vives contestations chez les médecins libéraux, qui étaient alors, et depuis le mois de novembre 2022, en train de négocier la nouvelle convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.
L’amendement litigieux a finalement été supprimé par les sénateurs qui ont estimé que cette mesure, sans portée juridique, interférait inutilement avec les négociations de la nouvelle convention médicale.
Cela n’aura toutefois pas empêché les six syndicats représentatifs des médecins de rompre les négociations et de refuser de signer la nouvelle convention proposée par l’assurance maladie, si bien qu’un règlement arbitral a été rendu et est entré en vigueur le 1er mai 2023.
En tout cas, s’agissant de la responsabilité collective de la permanence des soins, il ressort des débats parlementaires qu’il n’a nullement été question de revenir sur la participation volontaire des médecins à la permanence des soins ambulatoires. Le législateur n’a en effet pas souhaité prendre de mesures coercitives, et c’est heureux.
Néanmoins, on peut être sceptique quant à l’introduction, au sein d’une loi qui se targue de la confiance donnée aux professionnels de santé, d’un principe de responsabilité collective de la permanence des soins empreint, au contraire, d’une certaine défiance envers ceux-ci. Peut-être que la cohérence de l’ensemble tient au fait qu’aucune obligation ne se rattache au principe de responsabilité collective qui reste donc un vœu pieux.

En conclusion, la loi du 19 mai 2023 a permis des avancées que certains, notamment parmi ceux à qui elle profitent, jugent timides tandis que d’autres, en particulier les médecins, jugent dangereuses.
D’autres encore s’inquiètent que la réponse à la pénurie de médecins généralistes ne passe pas plutôt par le fait de redonner de l’attractivité à l’exercice libéral de la médecine générale.
Cette loi controversée constitue à n’en pas douter une première étape dans la refonte d’un système en crise.

Thibault Soubelet
Avocat au Barreau de Bordeaux
https://soubelet-avocat.fr

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Notes de l'article:

[1Article L1411-1-1 du Code de la santé publique.

[2Article L6323-1 du CSP.

[3Article L6323-3 du CSP.

[4Article L4393-8 du CSP.

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