L’assuré qui ne remet pas à la caisse d’assurance maladie son arrêt de travail avant la fin de la période d’interruption du travail ne permet pas à la caisse d’exercer son contrôle pendant cette période.
La caisse est par conséquent en droit de refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible (Cass 2ème chambre civile, 7 juillet 2016, n°15-50074).
Quelles sont les règles de transmission des arrêts de travail ?
En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans un délai déterminé et, sous les sanctions prévues par décret, une lettre d’avis d’interruption de travail dont le modèle est fixé par arrêté ministériel et qui doit comporter la signature du médecin (article L321-2 du Code de la sécurité sociale).
Quels sont les délais de transmission des arrêts de travail aux caisses d’assurance maladie ?
L’assuré qui se voit prescrire un arrêt de travail doit transmettre dans les 48 heures :
- les volets 1 et 2 au service médical de sa caisse d’Assurance Maladie ;
- le volet 3 à son employeur ou, si s’il est au chômage, à son agence Pôle emploi.
Les arrêts et les prolongations d’arrêt doivent toujours être transmis à la Caisse d’assurance maladie dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail.
C’est ce que précise l’article R321-2 du Code de la sécurité sociale :
« En cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L. 321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail.
En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. »
Quelles sont les sanctions applicables en cas de retard dans l’envoi de l’arrêt de travail ?
L’article D323-2 du Code de la sécurité sociale précise :
« En cas d’envoi à la caisse primaire d’assurance maladie de l’avis d’interruption de travail ou de prolongation d’arrêt de travail au-delà du délai prévu à l’article R. 321-2, la caisse informe l’assuré du retard constaté et de la sanction à laquelle il s’expose en cas de nouvel envoi tardif dans les vingt-quatre mois suivant la date de prescription de l’arrêt considéré.
En cas de nouvel envoi tardif, sauf si l’assuré est hospitalisé ou s’il établit l’impossibilité d’envoyer son avis d’arrêt de travail en temps utile, le montant des indemnités journalières afférentes à la période écoulée entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi est réduit de 50 %. »
Quelles sont les sanctions applicables si l’assuré n’adresse pas à la Caisse son arrêt de travail ou son avis de prolongation ?
La caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L. 324-1 (article R323-12 du Code de la sécurité sociale).
Le site ameli.fr (CPAM) apporte des précisions sur le calcul du délai :
« Quel que soit le moyen retenu par l’assuré pour faire parvenir le document à la caisse, le délai est calculé entre la date de prescription de l’arrêt ou de la prolongation d’arrêt de travail et celle de réception du document.
Ce délai est augmenté de 6 jours pour tenir compte des délais d’acheminement des documents, en conséquence, l’enveloppe n’a plus vocation à être conservée.
Exception : l’arrêt de travail peut-être indemnisé lorsque sa durée est inférieure ou égale à 5 jours, à condition que l’avis d’arrêt de travail soit bien réceptionné au 6ème jour. »
Ce qu’il faut retenir : L’assuré doit adresser son arrêt de travail le plus tôt possible à la Caisse et à son employeur sous peine de sanctions pouvant aller jusqu’à la privation des indemnités journalières.
Discussion en cours :
Cher Maître,
Je me permets de commenter votre article suite aux différents points que vous abordez. Vous ne parlez pas de la prescription par anticipation.
Je suis face à une situation particulière.
Un proche a été en arrêt maladie pour un don de rein jusqu’au 23/09/17.
Suite à une visite médicale chez son médecin de traitant due à des douleurs le 11/09, il lui a délivré un nouvel arrêt daté du 24/09 pour une prolongation d’une semaine.
De toute bonne foi, l’arrêt maladie a été envoyé par courrier trop tôt (recu par la Sécurité sociale le 20/09) et ni l’assurance maladie ni la ccommission de recours amiable n’acceptent d’indemniser, invoquant une prescription par anticipation non prévue par les textes.
La personne obtiendrait elle une indemnisation si elle saisissait le TASS ou est ce peine perdue ?
Respectueusement.