1- Les conditions d’exercice d’une activité libérale par les praticiens hospitaliers.
Les praticiens statutaires exerçant à temps plein dans les établissements publics de santé sont autorisés à exercer une activité libérale sous certaines conditions.
L’autorisation d’exercer une activité libérale est donnée pour 5 ans, dans le cadre d’un contrat écrit. Ce contrat est transmis par le directeur de l’établissement public de santé au directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS), accompagné de son avis, de celui du chef de pôle et de celui du président de la commission médicale d’établissement (CME) (articles L. 6154-4 et R. 6154-5 CSP). Le directeur général de l’ARS a deux mois à compter de la réception du contrat pour l’approuver. A défaut d’opposition dans ce délai, le contrat est réputé approuvé.
Le contrat devra correspondre à un modèle arrêté par voie réglementaire à intervenir. Il doit comprendre notamment les nouvelles clauses suivantes.
1.1- L’activité libérale des praticiens hospitaliers doit intervenir dans le cadre du conventionnement.
Aux termes de l’article L. 6154-2 du Code de santé publique (issu de l’ordonnance du 12 janvier 2017), seuls les praticiens adhérant à la convention nationale peuvent exercer une activité libérale. Il s’agit donc d’un engagement des professionnels à ne pas pratiquer de dépassements d’honoraires non plafonnés.
L’adhésion à la convention conditionne l’exercice d’une activité libérale en milieu hospitalier.
Deux hypothèses sont envisageables.
D’une part, l’autorisation d’exercer une activité libérale est automatiquement suspendue si le praticien s’est vu définitivement suspendu de la possibilité d’exercer dans le cadre de cette convention (décision du directeur d’un organisme d’assurance maladie et expiration des voies de recours).
D’autre part, lorsque le praticien sort de lui-même de la convention ou décide de ne pas être soumis au règlement arbitral, la suspension de l’autorisation d’exercer est également suspendue.
Dans ces hypothèses, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie en informe sans délai le directeur de l’établissement où exerce le praticien et le directeur général de l’agence régionale de santé. Il appartient au directeur général de l’agence régionale de santé de prononcer la suspension de l’autorisation d’exercer une activité libérale pour la durée de la mise hors convention (article R. 6154-5-1 du Code de la santé publique).
Enfin, et dans l’optique de vérifier le conventionnement régulier des professionnels, le directeur de la caisse primaire d’assurance maladie fournit au directeur de l’établissement public de santé le nom des praticiens soumis à la convention ou au règlement arbitral (article R. 6154-10-4 CSP).
1.2- Le contrat contient une clause de non-réinstallation précisée.
Dorénavant, le contrat conclu entre la praticien hospitalier et l’établissement de santé doit contenir une clause de non-réinstallation (article L. 6154-2 CSP). En effet, en cas de départ temporaire ou définitif de l’établissement, sauf départ à la retraite, le praticien doit s’engager à ne pas s’installer pendant une période allant de 6 à 24 mois, dans un rayon de 3 à 10 km de l’établissement public de santé qu’il quitte.
Les conditions d’application de cet article seront précisées par décret en Conseil d’État. On peut cependant penser que la durée de l’interdiction sera proportionnelle à l’ancienneté du praticien dans l’établissement, à l’instar de ce que recommande l’Ordre pour les contrats d’exercice libéraux. Les modalités de calcul de l’indemnité vont d’ailleurs en ce sens.
En effet, en cas de non-respect de cette clause, le praticien est tenu au paiement d’une indemnité compensatrice. Les modalités de calcul de l’indemnité sont fixées par le contrat, dans la limite de 30% du montant mensuel moyen des honoraires perçus au titre de l’activité libérale durant les six derniers mois, multiplié par le nombre de mois durant lesquels la clause de non-réinstallation n’a pas été respectée.
Cette indemnité est notifiée par le directeur général de l’ARS sur proposition du directeur de l’établissement et du président de la CME et après avis de la commission consultative régionale de l’activité libérale.
Il convient de préciser que ces dispositions ne sont pas applicables aux praticiens exerçant à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris, aux Hospices civiles de Lyon et à l’Assistance publique-hôpitaux de Marseille.
1.3- De nouvelles annexes au contrat : la charte de l’activité libérale intra hospitalière et le projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle.
Les établissements publics de santé dans lesquels des praticiens sont autorisés à exercer une activité libérale doivent élaborer une charte de l’activité libérale intra-hospitalière comprenant au minimum les clauses figurant dans une charte-type fixée par arrêté du ministre chargé de la santé, non encore paru à ce jour (article R.6154-3 CSP). Cette charte est arrêtée par le directeur de l’établissement sur proposition de la commission locale de l’activité libérale, après concertation du directoire et avis de la commission des usagers, de la CME et du conseil de surveillance.
La charte comprendra des clauses visant à garantir l’information des patients quant au caractère libéral de l’activité et les tarifs pratiqués dans ce cadre, leur droit à être pris en charge dans le cadre de l’activité publique des praticiens, et la transparence de l’exercice d’une activité libérale par les praticiens concernés au sein des organisations médicales. Elles sont adaptées à la nature de l’activité de l’établissement public de santé.
La charte de l’activité libérale intra-hospitalière et le projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de l’activité libérale figurent en annexe au contrat d’exercice libéral.
1.4- Le praticien est tenu à une obligation d’informations sur le nombre, la nature des actes qu’il effectue et ses dépassements d’honoraires.
Si les modalités de perception des honoraires restent inchangées (perception directe des honoraires ou par l’intermédiaire de l’administration de l’hôpital), le praticien doit dorénavant apporter une information sur ses recettes, le nombre de ses consultations, le nombre et la nature des actes qu’il effectue et ses dépassements d’honoraires éventuels (article L. 6154-3 CSP).
Cette obligation est le corollaire du recueil informatisé du nombre et de la nature des actes et des consultations réalisées au titre de l’activité publique afin de s’assurer du respect des conditions d’autorisation d’une activité libérale (article R. 6154-3 CSP). En effet, l’activité libérale ne peut être autorisée que si elle représente moins de 20% de la durée du service hospitalier hebdomadaire du professionnel et si le nombre de consultations et actes réalisés dans le cadre de l’activité libérale est inférieur au nombre de consultations et actes effectués au titre de l’activité publique (article L. 6154-2 CSP).
2- Le contrôle renforcé opéré par la commission locale d’activité libérale.
La commission locale de l’activité libérale créée au sein de chaque établissement de santé autorisant l’activité libérale des praticiens hospitaliers est maintenue. Elle connaît quelques évolutions mineures.
2.1- Sa composition.
Les membres sont nommés par le directeur général de l’ARS pour une durée de 3 ans. Le décret du 11 avril 2017 n’opère qu’un changement dans la composition de la commission : le représentant de l’agence régionale de santé est remplacé par le directeur de l’établissement de santé ou son représentant. Son président est nommé parmi ses membres. Mais dorénavant, le président de la CME, qu’il exerce ou non une activité libérale, et les praticiens exerçant une activité libérale au sein de l’établissement ne peuvent être élus président de la commission.
Enfin, en vue de préparer les séances et d’assurer le suivi des décisions, la commission désigne en son sein un bureau permanent composé de trois membres, dont son président, dès que 6 % des praticiens ayant le droit statutaire d’exercer une activité libérale exercent une activité libérale dans l’établissement (article R. 6154-11 CSP).
2.2- Sa saisine.
Sans évolution par rapport à l’ancienne législation, la commission locale de l’activité libérale peut s’autosaisir, ou être saisie par le directeur général de l’ARS, le directeur de la CPAM ou d’un organisme obligatoire d’assurance maladie, le président du conseil départemental de l’ordre des médecins, le président du conseil de surveillance, le président de la CME, le directeur de l’établissement, et un praticien (pour toute question sur son activité libérale) (article R. 6154-11 CSP).
2.3- Son rôle.
La commission de l’activité libérale est chargée de veiller à la bonne application des dispositions législatives et réglementaires, ainsi qu’au respect des clauses des contrats d’activité libérale. Pour y parvenir, elle a accès à toutes les informations utiles sur l’activité libérale et publique des praticiens hospitaliers, sous réserve du respect du secret médical (article L. 6154-5 CSP).
Elle saisit le directeur de l’établissement et le président de la CME dans les cas où elle est informée de difficultés rencontrées dans l’organisation des activités médicales publiques du fait de manquements d’un praticien dans l’exercice de son activité libérale intra-hospitalière ou du non-respect des engagements des clauses des contrats d’activité libérale signés par les praticiens ;
Elle informe le président du conseil départemental de l’ordre des médecins lorsqu’elle a connaissance d’un non-respect par le praticien des règles déontologiques ;
Elle peut soumettre au directeur général de l’ARS, au directeur de la caisse primaire d’assurance maladie ou d’un organisme obligatoire d’assurance maladie, au président du conseil départemental de l’ordre des médecins, au président du conseil de surveillance, au président de la CME et au directeur de l’établissement toute question ou proposition relative à l’activité libérale des praticiens.
Elle définit un programme annuel de contrôle des conditions d’exercice de l’activité libérale au sein de l’établissement ;
Elle établit chaque année un rapport sur l’ensemble des conditions dans lesquelles s’exerce cette activité au sein de l’établissement ;
Elle peut saisir la nouvelle commission régionale de l’activité libérale.
3- La Commission régionale de l’activité libérale remplace la Commission nationale de l’activité libérale.
Il est créé une commission régionale de l’activité libérale placée auprès du directeur général de l’ARS, saisie par une commission de l’activité libérale d’un établissement, ou par le directeur général de l’ARS (article L. 6154-5-1 CSP). Elles doivent être mises en place avant le 1er octobre 2017.
3.1- Sa composition.
La commission est composée des membres suivants, nommés pour 3 ans par le directeur général de l’ARS :
Un président, personnalité indépendante ;
Un membre du conseil régional de l’ordre des médecins n’ayant pas de liens d’intérêt avec un établissement de santé privé, désigné sur proposition du conseil régional de l’ordre des médecins ;
Deux directeurs d’établissements publics de santé, dont un représentant d’un centre hospitalier universitaire et un représentant d’un établissement public de santé non universitaire nommés sur proposition de l’organisation la plus représentative de ces établissements au plan régional ;
Deux présidents de commissions médicales d’établissement, dont un président de commission médicale d’établissement d’un centre hospitalier universitaire et un président de commission médicale d’établissement public de santé non universitaire ;
Le directeur de la Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail ;
Deux représentants des personnels enseignants et hospitaliers titulaires membres de commissions de l’activité libérale au sein d’établissements publics de santé, nommés parmi les membres ayant fait acte de candidature, dont un désigné parmi les praticiens autorisés à exercer une activité libérale et un parmi les praticiens n’exerçant pas d’activité libérale ;
Trois praticiens hospitaliers, membres de commissions de l’activité libérale au sein d’établissements publics de santé, nommés parmi les membres ayant fait acte de candidature, dont deux désignés parmi les praticiens autorisés à exercer une activité libérale et un parmi les praticiens n’exerçant pas d’activité libérale ;
Deux membres de conseils de surveillance non médecins, dont l’un est membre du conseil de surveillance d’un centre hospitalier universitaire et l’autre du conseil de surveillance d’un établissement public de santé non universitaire, nommés parmi les membres ayant fait acte de candidature ;
Un représentant des usagers du système de santé nommé parmi les membres des associations agréées ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades.
3.2- Son rôle.
Elle établit périodiquement le bilan régional de l’activité libérale des praticiens statutaires à temps plein ;
Sur demande du directeur général de l’ARS, elle émet un avis sur les autorisations d’exercice délivrées en vertu des contrats d’exercice libéral qui lui sont transmis ;
Elle est obligatoirement consultée sur les mesures de suspension ou de retrait d’autorisation proposées en cas de manquements d’un praticien aux obligations qui lui incombent en vertu des lois et règlements ou des stipulations du contrat et sur la décision d’appliquer l’indemnité prévue en cas de non-respect de la clause de non-réinstallation ;
Elle peut faire des propositions afin d’améliorer les conditions dans lesquelles il est veillé au respect des dispositions législatives et réglementaires applicables en matière d’activité libérale ;
Elle établit chaque année un rapport sur l’ensemble de ses missions.
4- La suspension ou le retrait de l’autorisation d’exercer d’un praticien.
En cas de manquements d’un praticien aux obligations qui lui incombent en vertu des lois et règlements ou des stipulations du contrat, une décision de suspension ou de retrait de l’autorisation peut être prise par le directeur général de l’ARS, après consultation de la commission régionale de l’activité libérale.
Pour se prononcer, le président de la commission désigne un rapporteur chargé d’instruire le dossier, sans situation de lien d’intérêt avec le praticien et l’établissement. Il dresse un rapport afin d’établir l’existence et, le cas échéant, la gravité des manquements retenus. Ce rapport est communiqué aux membres de la commission qui disposent d’un délai de quinze jours pour formuler leurs éventuelles observations. Au vu de ces observations, le rapporteur modifie ou non son rapport qui devient définitif.
Le praticien est informé par courrier de la date à laquelle se réunit la commission pour statuer sur son dossier, au moins trente jours avant ladite date. L’intéressé et, éventuellement, son ou ses défenseurs peuvent prendre connaissance au secrétariat de la commission du rapport et des pièces du dossier, qui doivent être tenus à leur disposition quinze jours au moins avant la date prévue pour la séance.
Le praticien peut demander à être entendu par la commission ou présenter des observations écrites et se faire assister par un ou des défenseurs. La commission peut en outre entendre, à la demande du président, toute personne susceptible de l’éclairer. Elle arrête sa proposition ou son avis à la majorité de ses membres présents. En cas de partage égal des voix, celle du président est prépondérante. Elle rend un avis motivé, dans les deux mois au plus tard à compter de sa saisine. A défaut, son avis est réputé rendu.
La suspension de l’autorisation d’exercice de l’activité libérale est prononcée par le directeur général de l’ARS pour une durée qui ne peut excéder deux ans. Elle est notifiée au praticien concerné et au directeur de l’établissement par tout moyen permettant d’établir une date certaine de sa réception (LRAR).
Avant tout recours contentieux, les contestations relatives aux décisions de suspension ou de retrait d’autorisation doivent faire l’objet d’un recours hiérarchique devant le ministre chargé de la santé, dans les deux mois à compter de la notification de la décision contestée.
La procédure prévue pour la décision de suspension ou de retrait de l’autorisation d’exercer une activité libérale est également applicable pour la décision fixant le montant de l’indemnité prévue en cas de non-respect de la clause de non-réinstallation.
En résumé :
L’activité libérale ne peut être autorisée qu’au bénéfice des praticiens hospitaliers qui adhèrent à la convention médicale ;
Le contrat d’exercice libéral doit contenir une clause de non-réinstallation dont le non-respect entraîne le versement d’une indemnité compensatrice dont le montant est défini au contrat ;
Sont annexés au contrat la charge de l’activité libérale établie par l’établissement, après avis de la commission locale de l’activité libérale et le projet d’organisation prévisionnelle de l’activité publique personnelle et de l’activité libérale ;
Le praticien doit informer sur ses recettes, le nombre de ses consultations, le nombre et la nature des actes qu’il effectue et ses dépassements d’honoraires éventuels ;
La commission locale d’activité libérale a un rôle accru en matière de contrôle de l’activité libérale des praticiens ;
Il est créé une commission régionale de l’activité libérale qui a un rôle consultatif obligatoire en cas de procédure de suspension ou de retrait de l’autorisation d’exercer une activité libérale ;
Toute décision de suspension ou retrait ne peut faire l’objet d’un recours contentieux qu’après avoir exercé un recours hiérarchique auprès du ministre chargé de la santé.
Discussions en cours :
Bonjour
beaucoup d’établissements seraient intéressés d’avoir un modèle de charte d’activité libérale...
Pourquoi ne pas partir (à adapter bien évidemment) des chartes relatives à l’activité libérale qui existent dans la plupart des CHU de France ?
Bonjour,
Un praticien hospitalier exerce à temps plein à l’hôpital public (80% salarié et 20% libéral), est-il possible de monter une SEL sur la partie libérale ?
Si non, quelles sont les solutions ?
Merci.
Bien à vous,