Le juge du référé-liberté peut-il se substituer à une équipe médicale ?

Première affaire - CE, ordonnance, 26 juillet 2017 [1].

Un jeune garçon est atteint d’une leucémie aigüe lymphoblastique T. L’équipe médicale du CHU de Montpellier où il est suivi a refusé de pratiquer le traitement par chimiothérapie curative et a mis en place une corticothérapie et des soins palliatifs. En d’autres termes, le CHU a privilégié un traitement palliatif plutôt que curatif. Les parents du jeune patient ont donc saisi le juge du référé-liberté pour :
 qu’il soit jugé que la décision de refus opposé par le centre hospitalier constitue une atteinte grave et manifestement illégale à une ou plusieurs libertés fondamentales ;
 qu’il soit enjoint au CHU de mettre en place le protocole en vigueur de chimiothérapie curative de leur fils ;
 qu’il soit ordonné une expertise médicale avec pour mission de se prononcer, dans un délai de deux mois à compter du début des soins par chimiothérapie, sur l’intérêt ou non de mettre en place le traitement par la chimiothérapie sollicité.

Le juge du référé-liberté du Tribunal administratif de Montpellier a rejeté cette requête. Aux termes d’une ordonnance particulièrement motivée, le Conseil d’État va rejeter le pourvoi élevé par les parents du jeune patient.

Tout d’abord, le Conseil d’État fait un descriptif étayé des antécédents médicaux du patient et des conditions de sa prise en charge.

Concernant l’état de santé, il relève l’état grave dans lequel se trouve le jeune enfant : Diagnostic d’une leucémie aiguë lymphoblastique T hyperleucocytaire avec caryotype défavorable, courte rémission puis diagnostic d’une encéphalite-herpétique entraînant un mal épileptique et un état comateux. Si le jeune patient est sorti du coma, il présentait des séquelles neurologiques lourdes à la fois motrices, comitiales et cognitives. Une récidive de la leucémie a été de nouveau diagnostiquée un an plus tard.

Concernant la stratégie médicale proposée, le Conseil d’État relève que la décision est issue d’un processus collégial et particulièrement éclairé, ayant eu pour objet de déterminer le traitement le plus approprié à son état de santé. En effet, la décision d’assurer une prise en charge palliative et de ne pas réaliser une chimiothérapie à visée curative a été prise par l’équipe médicale. En outre, le CHU de Montpellier a demandé plusieurs avis afin d’asseoir sa stratégie thérapeutique :
 Elle avait sollicité l’avis du service d’hématologie de l’AP-HM, qui confirmait sa préconisation ;
 la situation du jeune patient a été évoquée lors d’une réunion de concertation pluridisciplinaire interrégionale, à laquelle ont participé les équipes du CHU de Nice, de l’APH de Marseille et du CHU de Montpellier. Cette réunion a conduit à valider la stratégie thérapeutique retenue par ce dernier ;

Pour éclairer son raisonnement, le Conseil d’État rappelle ensuite les principes généraux en matière de d’accès aux soins et de consentement aux soins. A cette fin, il rappelle les dispositions des articles L. 1111-4, L. 1111-5 et L. 1111-5-1 du code de la santé publique.

Si l’article L. 1111-4 CSP affirme que « toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu’il lui fournit, les décisions concernant sa santé », il ne consacre pas pour autant une liberté pleine et entière dans le choix de la thérapeutique. Le patient a le droit à la vérité ; il a le droit de refuser un traitement ou de retirer son consentement à un traitement. Mais, le Conseil d’État souligne que si « toute personne a le droit de recevoir les traitements et les soins les plus appropriés à son état de santé sous réserve de son consentement libre et éclairé. En revanche, ces même dispositions ni aucune autre ne consacrent, au profit du patient, un droit de choisir son traitement ».

Le Conseil d’État pose donc une limite. S’il est couramment admis que le patient est placé au cœur de sa prise en charge, il n’est pas le seul à décider. Il appartient à l’équipe médicale de déterminer le traitement le plus approprié. Il appartient ensuite au patient d’y consentir ou non. En revanche, il n’appartient pas au patient de déterminer son traitement.

Ainsi, il refuse de se substituer à l’équipe médicale qui est la seule à pouvoir apprécier le traitement le plus approprié au regard de l’état de santé du patient, « en tenant compte, d’une part, des risques encourus et, d’autre part, du bénéfice escompté ».

Il en déduit qu’il ne lui appartient pas, en référé-liberté, au titre de la sauvegarde du droit à la vie, de prescrire à l’équipe médicale d’administrer un autre traitement que celui qu’elle a choisi de pratiquer à l’issue de ce bilan.

En l’espèce, le Conseil d’État reprend in extenso le bilan opéré par l’équipe médicale pour acter de ce que la chimiothérapie curative n’apparaissait pas comme le traitement le plus approprié. Il rappelle les éléments pris en compte par l’équipe médicale et les risques encourus par le patient, et constate que la stratégie thérapeutique « résulte de l’appréciation comparée, par les médecins du CHU de Montpellier, des bénéfices escomptés des deux stratégies thérapeutiques en débat ainsi que des risques, en particulier vitaux, qui y sont attachés ». Si un tel bilan n’avait pas été réalisé, la solution aurait pu être différente. Peut-être que le Conseil d’État aurait sollicité la tenue d’une expertise.

Seconde affaire : CE, 27 juillet 2018, n° 422241.

M. A. B., né en 1994, a été victime, en 2015, d’un accident de la circulation qui l’a rendu tétraplégique. Depuis 2017, il est suivi par le centre hospitalier universitaire (CHU) de Montpellier pour une escarre ischiatique gauche. L’intervention chirurgicale programmée pour la traiter ayant été reportée à plusieurs reprises au cours de l’année 2018, M. B. a saisi, le 3 juillet 2018, le juge du référé-liberté du tribunal administratif de Montpellier d’une demande tendant à ce qu’il soit enjoint au CHU de Montpellier de réaliser cette intervention chirurgicale et d’assurer sa prise en charge post opératoire. Le Tribunal administratif n’a pas fait droit à sa demande.

Reprenant son raisonnement antérieur, le Conseil d’État déduit que la demande « concerne le choix d’administrer un traitement, plus particulièrement, les modalités et le calendrier fixés pour la réalisation d’une opération chirurgicale, au vu du bilan qu’il appartient aux médecins d’effectuer en tenant compte, d’une part, des risques encourus et, d’autre part, du bénéfice escompté ».

Afin de s’assurer que le bilan exigé a été réalisé, le Conseil d’État relève que l’opération proposée par le CHU de Montpellier a été reportée à trois reprises, aux motifs que « les conditions requises pour le succès de l’intervention chirurgicale n’apparaissent pas réunie » : importante dénutrition, addiction au tabac et addiction au cannabis. Il en déduit que « les décisions du CHU de Montpellier de reporter l’intervention chirurgicale de M. B. reposent sur des appréciations d’ordre médical portées dans le cadre du bilan qui doit être effectué entre le bénéfice escompté de l’opération et les risques encourus ».

Il rejette donc la demande d’injonction présentée par le patient.

En résumé : Le juge du référé-liberté s’assure seulement que le choix du traitement et du calendrier d’intervention repose sur une réelle décision médicale, fondée sur un bilan comparé des avantages et des risques des traitements envisageables. Il ne lui appartient pas de substituer son appréciation à celle de l’équipe médicale, quant à la détermination du traitement le plus approprié ou du calendrier à mettre en place. La technicité de la matière explique cette distance.