Par Marie Denimal et Nathalie Leroy, Avocates.
 
Guide de lecture.
 

Les modes d’exercice médical et la déontologie.

Concilier les différents modes d’exercice médical, collaboration, remplacement et savoir quel honoraire pratiquer et dans quel secteur. Décryptage.

Article actualisé par ses auteures en mars 2020.

La rentrée scolaire et universitaire approchant, les facultés de médecines sont toujours aussi remplies de jeunes étudiants rêvant d’exercer la médecine. Bien qu’ils soient avertis de la difficulté de ces études, peu nombreux se révèlent informés des modes d’exercices qui s’ouvrent à eux ainsi que la rémunération à laquelle ils pourraient prétendre.

En effet, la question de la facturation des honoraires par les médecins demeure une question importante à laquelle les réponses demeurent opaques.

Le système Français de la sécurité sociale, permet de consacrer trois régimes de facturation répartis en 3 secteurs.

Le Secteur 1 : est le secteur le plus rependu auprès de la communauté médicale. La CPAM encourage les jeunes médecins à intégrer ce secteur en garantissant une facilité d’accès ainsi qu’une stabilité des ressources.

Ce statut permet, de facturer exclusivement, en honoraires limités selon le décret d’application (Décret n° 2018-1257 du 27 décembre 2018 relatif à la participation de l’assuré aux frais liés à divers actes et prestations) qui évalue actuellement les honoraires des médecins de secteur 1 à 25 € la consultation de médecine générale et établit un seuil particulier relatif a certains domaines de spécialités.

Aucun dépassement d’honoraire n’est permis.

Les médecins ayant eu l’opportunité d’achever leurs études en internat en milieu hospitalier ont la possibilité de choisir d’adhérer au secteur 1 ou secteur 2.

Les jeunes médecins n’ayant pas choisi l’internat mais l’exercice en libéral dès la fin de leurs études n’ont pas d’autre choix, à l’heure actuelle, que d’exercer en secteur 1 ; le secteur 2 leur étant exclu.

Attention : le choix d’exercer en secteur 1 est un choix irréversible.

Le Secteur 2 : est le secteur qui permet d’effectuer un dépassement d’honoraires. Cependant, les honoraires doivent être calculés avec délicatesse.
Les patients ayant été facturés en dépassement d’honoraires ne pourront obtenir un remboursement de ces derniers que sur une base de 25 euros, soit 17 euros.

Cela signifie qu’un patient ayant été facturé à 70eurosen dépassement d’honoraires, ne sera remboursé que 17 euros.

Le Secteur 3 : les médecins qui y adhèrent, bien souvent des médecins de secteurs 1, souhaitant prétendre à une facturation supérieure à la facturation limitée à 25€ ou des tarifs imposé par le Décret d’application, sortent du système de prise en charge par la CPAM. A ce titre, leur patientèle n’obtiendra aucun remboursement des honoraires versés.

Un médecin peut ainsi choisir d’exercer en libéral, et d’effectuer des remplacements en attendant de s’installer individuellement.

Bien qu’ayant un statut à vocation temporaire, le remplacement peut être régulier et offre la possibilité de faciliter une éventuelle passation de clientèle.

Le statut du médecin remplaçant.

Chaque jeune médecin commence son exercice et son expérience par des remplacements, ce mode d’exercice permet au médecin remplaçant de traiter la clientèle d’un médecin établi, qui est ici remplacé.

Nombreux jeunes médecins et médecins expérimentés s’interrogent sur la nature des honoraires facturés par le médecin remplacé.

Le médecin remplaçant, de secteur 1 peut il facturer comme le médecin remplacé, de secteur 2 ?

A ce titre l’article 34 de l’arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 énonce que :
"Le remplaçant adopte la situation du remplacé au regard des droits et obligations qui découlent de la présente convention, à l’exception du droit permanent à dépassement."

« L’activité du remplaçant est assimilée à celle du remplacé au regard de la facturation à l’assurance maladie ».

« Le médecin remplaçant remplace en lieu et place le médecin titulaire, dont il utilise les ordonnances et feuilles de soins éventuelles, en indiquant sa qualité de remplaçant et son nom et qu’à ce titre il a le même statut conventionnel que le médecin titulaire ».

Conseil Départemental du Var (01/01/2016)

Le statut du médecin collaborateur salarié.

L’arrêté du 20 octobre 2016 portant approbation de la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 énonce :

Sous son article 33 relatif à la Situation des collaborateurs salariés de médecins libéraux conventionnés énonce que :
« Le médecin salarié par un médecin libéral ne peut adhérer personnellement à la convention médicale des médecins libéraux.
Il exerce sous la responsabilité du médecin conventionné et n’étant pas adhérent lui-même à la convention, il applique les tarifs opposables au sens de l’article 37 de la présente convention, quel que soit le secteur conventionnel du médecin employeur.
Toutefois, lorsque le collaborateur salarié d’un médecin exerçant en secteur à honoraires différents détient lui-même les titres ouvrant l’accès à ce secteur, il peut appliquer les tarifs correspondant au dit secteur
 ».

L’article 32 relatif à la situation des médecins exerçant au sein des sociétés d’exercice
« Au sein des sociétés d’exercice inscrites au tableau de l’Ordre des médecins et dont l’objet est l’exercice libéral de la médecine, les médecins, quel que soit leur statut, adhèrent individuellement à la convention et conservent individuellement le choix et le bénéfice des options conventionnelles prévues par la présente convention.

L’exercice de la médecine au sein de ces sociétés d’exercice y compris pour les salariés de ces sociétés est assimilé à de l’exercice libéral au sens de la présente convention sans préjudice des dispositions applicables en matière fiscale et sociale ».

Le Conseil National de l’Ordre des Médecins, à l’occasion d’un commentaire d’un contrat type de collaboration salariée à Durée indéterminée (octobre 2008, MAJ 2013) affirme que :
« Le médecin salarié n’adhère pas directement et individuellement à la convention. Il exerce sous couvert du conventionnement du médecin employeur. Si celui-ci relève du secteur II, le médecin salarié devrait pouvoir fixer les honoraires liés aux actes qu’il a réalisés pour le compte de son employeur dans les conditions du secteur II et selon les modalités que l’employeur aura déterminées. »

« Le médecin salarié encaisse les honoraires pour le compte du médecin employeur. Il n’y a pas d’adhésion personnelle du salarié à la convention mais une extension au salarié du secteur conventionnel de l’employeur ».
(CNOM 31 décembre 2014)

Actualité :

Le 20 juin 2019, l’Assurance Maladie et trois des syndicats majoritaires de la profession ont signé un avenant (nommé « l’avenant 7 ») à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016, dite "Convention CPAM", consacrant, ainsi, un nouveau statut : « le médecin assistant de territoire », pendant du "statut des assistants hospitaliers" lequel s’applique aux médecins libéraux et ouvre l’accès au secteur 2 jusqu’ici cloisonné.

Les conditions d’accession au secteur 2 sont définies à l’article 5.2 de l’avenant 7 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 25 août 2016 .
Les premiers recrutements d’assistants médicaux avec l’aide financière de l’Assurance Maladie ont débuté dès le mois de septembre 2019.

A cet égard, les articles R6152-201 et suivants du Code de la santé publique on été modifiés en ce sens.

L’article 38.1.1 de la Convention régissant les Titres donnant accès au secteur à honoraires différents est complété par les dispositions suivantes :
« Les fonctions permettant de détenir les titres précités, peuvent être réalisées alternativement au sein d’établissements de santé de nature différentes (établissement public soit centre hospitalier régional universitaire-CHRU soit centre hospitalier rattaché à un CHRU) et établissement de santé privé d’intérêt collectif, …). Dans ce cas, la demande d’accès au secteur à honoraires différents est examinée dans le cadre de la procédure d’équivalence prévue à l’article 38.1.2. ».

L’article 38.1.2 relatif à la procédure d’équivalence des titres est de même complété par les dispositions :
« La situation de l’exercice libéral par un praticien recruté dans le cadre du dispositif d’aide à l’exercice mixte partagé entre une structure hospitalière et un exercice libéral en zone sous-dense dit « mesure des 400 médecins généralistes dans les territoires prioritaires »

Par dérogation, l’exercice d’une activité libérale par les praticiens recrutés dans le cadre du dispositif d’aide à l’exercice mixte partagé entre une structure hospitalière et un exercice libéral en zone sous-dense pendant deux ans n’est pas assimilé à une première installation en libéral, au sens de la convention ».

L’ensemble de l’avenant est consultable sur le lien suivant : https://www.legifrance.gouv.fr/affi...

L’exercice de la médecine en multi-sites.

Bien que le siècle actuel offre d’impressionnantes perspectives d’évolution de l’exercice d’une entreprises, au niveau tant national qu’international, l’exercice de la médecine doit répondre au respect de règles spéciales édictées par le Code de déontologie médicale.

Le code de déontologie des médecins impose le respect de l’unité d’exercice aussi bien pour la SELARL, (personne morale), que pour les associés, médecins (personnes physiques).
- « l’activité d’exercice libéral ne peut s’effectuer que dans un lieu unique » (R4113-23 CSP).
- « un associé ne peut exercer la profession de médecin qu’au sein d’une seule société d’exercice libéral de médecins et ne peut cumuler cette forme d’exercice à titre individuel. » (R4113-3CSP)

Cependant, l’article R4113-3 du Code de Santé Publique prévoit un régime dérogatoire à l’attention des SELARL :

La SELARL peut exercer dans 5 lieux au maximum lorsque, d’une part, elle utilise des équipements implantés en des lieux différents ou met en œuvre des techniques spécifiques et que d’autre part, l’intérêt des malades le justifie.

Ces lieux d’exercices doivent être situés soit dans une zone géographique constituée de trois départements limitrophes » (R4113-23 CSP)

Concernant le médecin, celui-ci peut, dans l’intérêt de la population, exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle :

Lorsqu’il existe dans le secteur géographique considéré une carence ou une insuffisance de l’offre de soins préjudiciable aux besoins des patients ou à la permanence des soins ;
Ou lorsque les investigations et les soins qu’il entreprend nécessitent un environnement adapté, l’utilisation d’équipements particuliers, la mise en œuvre de techniques spécifiques ou la coordination de différents intervenants.
Le médecin doit prendre toutes dispositions et en justifier pour que soient assurées sur tous ces sites d’exercice la réponse aux urgences, la qualité, la sécurité et la continuité des soins (R4127-85 CSP).

Actualité :

La réforme de l’article 85 du Code de déontologie du 23 mai 2019, assouplit les conditions d’exercice des médecins en multisites.

L’article R4127-85.du Code de la santé Publique dispose désormais que :
« Le lieu habituel d’exercice d’un médecin est celui de la résidence professionnelle au titre de laquelle il est inscrit sur le tableau du Conseil départemental, conformément à l’article L4112-1. »

« Un médecin peut exercer son activité professionnelle sur un ou plusieurs sites distincts de sa résidence professionnelle habituelle, sous réserve d’adresser par tout moyen permettant de donner date certaine à sa réception, au plus tard deux mois avant la date prévisionnelle de début d’activité, une déclaration préalable d’ouverture d’un lieu d’exercice distinct au conseil départemental dans le ressort duquel se situe l’activité envisagée. Ce dernier la communique sans délai au conseil départemental au tableau duquel le médecin est inscrit lorsque celui-ci a sa résidence professionnelle dans un autre département. »
« La déclaration préalable doit être accompagnée de toutes informations utiles à son examen. »

Marie DENIMAL
Avocat au barreau de LILLE
Docteur en droit privé
SELARL25ruegounod
https://25ruegounod.fr/

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