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La première circulaire tarifaire et budgétaire 2019 annonce les crédits alloués aux établissements de santé.

Par Noémie Mandin, Avocat.

21,5 milliards d’euros (Md€) de crédits alloués, 663 millions (M€) économisés et 415M€ mis en réserve, tels sont les axes annoncés par la première circulaire relative à la campagne tarifaire et budgétaire 2019 des établissements de santé, texte qui s’inscrit dans le cadre de la deuxième année de mise en œuvre du plan d’économies 2018-2022 sur l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM).

En préambule, la ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn, réaffirme les deux principales évolutions budgétaires engagées au titre de l’année 2019 :

  • La révision du modèle de financement à la qualité et l’augmentation de son enveloppe (multipliée par quatre pour atteindre 200M€, contre 50M€ en 2018) ;
  • La création des premiers forfaits de prise en charge pour les patients atteints de maladies rénales chroniques et de diabète.

I. L’évolution des ressources allouées aux établissements de santé.

663 millions d’euros d’économies annoncés.

663M€, c’est le montant des économies que devront réaliser les établissements de santé en 2019, selon la première circulaire relative à la campagne tarifaire et budgétaire.

Cet effort de maîtrise de la dépense hospitalière – moins ambitieux que celui de l’année passée (960M€ en 2018) mais plus conséquent qu’en 2017 (412M€) – « doit traduire l’amélioration de la performance interne des établissements, dont la rationalisation des achats hospitaliers, mais également l’accélération du virage ambulatoire et l’amélioration de la pertinence des actes et des parcours ».

Aussi, l’ONDAM des établissements de santé pour 2019 a été porté à 82,7Md€, ce qui représente 1,97Md€ de ressources supplémentaires, « en progression sensible par rapport aux années antérieures » (+ 2,4% par rapport à 2018).

La circulaire prévoit également une progression de l’enveloppe de financement des établissements ayant une activité de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), incluant les tarifs, le financement à la qualité et la forfaitisation du financement de certaines pathologies chroniques, de +0,5% au 1er mars 2019. Dans le détail, « l’évolution des tarifs hospitaliers est positive et en progression de +0,2% », affirme le ministère (contre -0,5% en 2018 et -0,9% en 2019).

A cette évolution tarifaire, s’ajoute cependant une reprise de l’impact des dispositifs fiscaux et sociaux (pacte de responsabilité, crédits d’impôts compétitivité emploi et crédits d’impôt sur la taxe sur les salaires), qui nous développerons ci-après.

Les tarifs de l’hospitalisation à domicile (HAD) augmenteront en 2019 de 1,3% avant effets de périmètre (contre +0,7% en 2018) et de 1% après leur prise en compte. L’enveloppe des forfaits annuels est en progression de 2,3% pour tenir compte notamment de l’évolution du périmètre du forfait annuel greffe qui rémunère désormais les coûts liés à la réhabilitation des greffons pulmonaires.

L’augmentation des ressources allouées au titre des MIGAC et MERRI.

La circulaire prévoit également une progression de +2,4% en 2019 des crédits alloués aux établissements MCO au titre de leurs missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (MIGAC). Cette progression représente 160M€ de ressources supplémentaires qui ont vocation à soutenir l’effort de recherche des établissements de santé.

La dotation socle de financement des activités d’enseignement, de recherche, de référence et d’innovation (MERRI), après avoir stagné en 2017 et 2018, est augmentée de 50M€ en 2019. Elle s’élève au montant total de 1.611,8M€.

Comme le souligne l’annexe VII de la circulaire, cette dotation est « abondée » afin de « renforcer le soutien aux efforts de recherche, d’enseignement, d’innovation des établissements de santé ». Ainsi, elle est allouée à 132 établissements ou groupements de coopération sanitaire (GCS) financés en T2A, soit 6 de plus qu’en 2017.

Aussi, le total des financements octroyés pour les projets de recherche hospitaliers, dont le programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) et le programme de recherche médico-économique (PRME), est de 8,4M€, dont 50.000 € convertis en dotation annuelle de financement (DAF) pour deux établissements publics de santé mentale (EPSM).

Des ressources supplémentaires accordés aux établissements psychiatriques et aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR).

Dans le champ psychiatrique, le renforcement des ressources allouées aux établissements publics ou privés à but non lucratif est acté, et constitue, selon le ministère, « l’une des priorités de la campagne 2019 ».

C’est ainsi que 100M€ de « crédits pérennes supplémentaires » sont annoncés pour les établissements de psychiatrie financés sous DAF cette année, dont 80M€ dès l’entrée en vigueur de cette première circulaire.

Cette enveloppe vise à « accompagner la nécessaire transformation de l’offre de soins de psychiatrie sur les territoires, en déclinaison des priorités définies dans la feuille de route de la psychiatrie et de la santé mentale » de juin 2018. Elle permet également d’« engager un effort de réduction historique des écarts de financement constatés entre les régions ».

Dans le détail, 40M€ sont répartis entre toutes les régions au prorata de la population de chaque région et 40M€ sont répartis « entre les seules régions sous dotées ».

Les tarifs des établissements privés de psychiatrie financés en prix de journée progressent pour leur part de 0,7% avant dispositif prudentiel.

Le ministère alloue par ailleurs, en conformité avec le plan autisme au sein des troubles du neuro-développement 2018-2022, dans le cadre du repérage des adultes autistes non diagnostiqués en établissements de santé et médico-sociaux, la somme de 985.000€ pour « renforcer » les centres de ressources autisme (CRA).

Comme le précise le texte, « cette enveloppe sanitaire, répartie sur la base d’un critère populationnel, doit permettre de renforcer certaines équipes hospitalières associées aux CRA disposant déjà d’une expertise sur le diagnostic des personnes adultes autistes ou d’accompagner d’autres équipes hospitalières dans leur montrée en compétence ».

Par ailleurs, dans l’annexe II de la circulaire détaillant les mesures relatives aux ressources humaines, le ministère annonce la création de 10 emplois de chefs de clinique des universités-assistants en pédopsychiatrie, qui sera financée sur la DAF psychiatrie, pour un montant total de 371.000€.

Les crédits sont alloués à hauteur du coût moyen réel de chaque emploi, soit 37.063€ (montant brut annuel, charges comprises). Trois de ces emplois sont affectés à l’Ile-de-France et les 7 autres se répartissent dans les régions Auvergne-Rhône-Alpes, Grand Est, Hauts-de-France, Normandie, Nouvelle-Aquitaine, Occitanie et Pays de la Loire.

Le texte s’intéresse également aux établissements de soins de suite et de réadaptation (SSR). En 2019, 50M€ de « crédits pérennes supplémentaires » leur sont alloués, afin de « consolider le financement de ces établissements et accompagner l’évolution de l’offre de soins de suite et de réadaptation sur les territoires ».

Dans l’annexe, le ministère détaille les premières délégations de crédits pour plusieurs missions d’intérêt général (MIG) spécifiques en SSR :

  • 6,5M€ pour la réinsertion professionnelle ;
  • 9,6M€ pour les équipes mobiles visant à favoriser le retour ou le maintien à domicile des patients, grâce aux interventions de professionnels d’établissements SSR ; ­- 6,4M€ pour la scolarisation des enfants hospitalisés ;
  • 2,2M€ pour les consultations d’évaluation pluri-professionnelle post-accident vasculaire cérébral (AVC) ; ­- 5,8M€ pour compenser une partie des surcoûts générés par plusieurs plateaux techniques ;
  • 2,7M€ pour les ateliers d’appareillage ;
  • 6,9M€ pour les unités cognitivo-comportementales (UCC) ;
  • 7,7M€ pour l’hyperspécialisation dont 2,3M€ pour la prise en charge des personnes atteintes d’obésité syndromique et de patients en unité de soins post-réanimation et 5,4M€ pour les autres activités hyperspécialisées (obésité morbide, polyhandicap, enfants de moins de 3 ans, insuffisance respiratoire chronique sévère, transfusion sanguine, etc.) ;
  • 2,9M€ pour la rémunération des internes en stage hospitalier.

Les crédits attribués aux établissement relevant du champ psychiatrique et des SSR sont ainsi largement majorés par rapport à ceux prévus dans le cadre des circulaires de la campagne budgétaire et tarifaire 2017 et 2018.

415 millions d’euros de crédits mis en réserve.

Le texte revient également sur les mises en réserve prudentielles. En effet, chaque année depuis 2010, des mises en réserve de crédits sont effectuées de manière prudentielle en début de campagne afin de garantir le respect de l’ONDAM. 

Le montant de ces mises en réserve s’élève pour 2019 à 415M€, dont :

  • 305M€ via le coefficient prudentiel MCO (-0,7%) ; ­- 84M€ sur la DAF, dont 54M€ sur la DAF psychiatrie et 30M€ sur la DAF SSR ; ­- 26M€ via la dotation prudentielle OQN (objectif quantifié national, qui finance des activités de psychiatrie et SSR privés) et le coefficient prudentiel sur la dotation modulée à l’activité (DMA) des SSR, ce qui équivaut à une minoration tarifaire de 0,7% pour chacun de ces deux dispositifs.

Quid des établissements de santé en difficultés ?

A titre exceptionnel, un accompagnement à hauteur de 134M€ est versé, toutes enveloppes de financement confondues, en crédits non reconductibles par cette circulaire, afin d’accompagner les établissements de santé dans leurs difficultés de trésorerie.

Ces aides doivent avoir pour contrepartie la poursuite des actions de redressement des hôpitaux concernés. Comme le souligne le ministère, « il conviendra de veiller par conséquent à ce que l’allocation des aides respecte strictement un principe de dégressivité pour tenir compte de la trajectoire de retour à l’équilibre engagée par les établissements ».

Les autres mesures annoncées pour 2019.

En outre, comme les années précédentes, il est demandé aux Agences régionales de santé (ARS) d’homogénéiser le niveau des tarifs journaliers de prestation (TJP) entre établissements de santé. Ainsi, « l’augmentation des TJP ne pourra pas excéder +2,4% » cette année en MCO et SSR, et rester « modérée » dans le champ psychiatrique en ne dépassant pas l’évolution des charges correspondantes des établissements concernés.

Par ailleurs, l’annexe III de la circulaire liste de nombreuses mesures de santé publique, dont certaines dans le cadre de plans nationaux qui bénéficieront d’un financement spécifique (Plan « maladies rares » ; Plan « cancer » ; Plan « soins palliatifs et accompagnement en fin de vie » ; Plan « maladies neurodégénératives » ; Plan de « lutte contre les drogues et les conduites addictives » ; Plan « Périnatalité, prélèvement et greffe, urgences et précarité », etc.).

Enfin, la circulaire apporte des précisions sur les modalités de reprise des allègements fiscaux et sociaux des établissements privés à but non lucratif.

La Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs (Fehap) s’oppose depuis plus d’une année à la mise en œuvre du coefficient de reprise des allégements fiscaux et sociaux et a dénoncé une hausse de sa valeur en 2019.

Ce coefficient de minoration des tarifs, introduit lors de la campagne 2018 pour reprendre les effets des dispositifs d’allègements fiscaux et sociaux réduisant le coût du travail, a été fixé à 1,77% pour les établissements privés à but non lucratifs pour 2019 (contre 1,5% en 2018). Il est nul pour le secteur public et s’élève à 2,89% pour les cliniques, ce qui ne traduit aucune évolution pour ces établissements par rapport à l’année 2018.

II. Les premiers crédits FMESPP au titre de l’année 2019.

Concomitamment à cette première circulaire de la campagne tarifaire et budgétaire 2019, est diffusée une circulaire relative à la première délégation de crédits du fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés (FMESPP).

Le montant global des crédits s’élève à la somme de 47,2M€, répartis en six axes :

  • la sécurisation des établissements de santé (dernière tranche triennale de 25M€) ;
  • les système d’informations : le programme Hôpital numérique ouvert sur son environnement (HOP’EN) (19,9M€) ;
  • l’accompagnement à l’installation d’armoires à pharmacie sécurisées (APS) dans les établissements de santé psychiatriques (1,2M€) ;
  • la création de cinq nouvelles unités cognitivo-comportementales (UCC) (1M€) ;
  • le soutien au recueil d’informations médicalisées en radiothérapie (1.500 € à chacun des 29 centres de radiothérapie ayant renseigné et transmis le recueil complété à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation en 2018).

Il s’agit d’une enveloppe « à la baisse » par rapport à celle de 2017 et de 2018 : en 2018, la circulaire relative à la première délégation de crédits du FMESPP fixait à 51,2M€ le montant des crédits alloués aux établissements, contre 58,4M€ en 2017.

Noémie Mandin, Avocat au barreau de Paris

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