Madame Petru, de nationalité roumaine, souffrait d’une affection vasculaire grave dont l’évolution a conduit à son hospitalisation dans un hôpital en Roumanie. Les examens médicaux ont révélé la nécessité qu’elle subisse une lourde opération à cœur ouvert. Durant son hospitalisation dans l’établissement de santé roumain, elle a constaté que les fournitures médicales de première nécessité et le nombre de lits étaient insuffisants. Elle a alors décidé de se faire opérer en Allemagne, compte tenu de la complexité de l’opération.
Avant de subir l’opération en Allemagne, elle a demandé à sa caisse d’assurance maladie en Roumanie l’autorisation de se rendre en Allemagne pour recevoir les soins préconisés (et donc l’accord de la caisse pour la prise en charge du coût de l’intervention).
En effet, selon le Règlement communautaire n°1408/71 (alors applicable au moment des faits en 2009 - le Règlement communautaire n°883/2004 n’étant entré en vigueur qu’au 1er mai 2010) un assuré peut être autorisé à se rendre sur le territoire d’un autre Etat membre pour y recevoir des soins appropriés à son état. Les frais sont alors remboursés par l’Etat de résidence et non l’Etat au sein duquel les soins sont effectués.
L’autorisation doit être accordée par l’Etat de résidence lorsque les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de cet Etat et lorsque ces soins ne peuvent pas être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical dans l’Etat de résidence, compte tenu de l’état de santé de l’assuré et de l’évolution probable de la maladie.
Or, les autorités roumaines ont refusé la prise en charge des soins reçus par Madame Petru en Allemagne au motif que le médecin traitant n’avait pas indiqué que la prestation ne pouvait pas être effectuée en Roumanie dans un délai raisonnable.
La Cour de justice de l’Union européenne a ainsi été saisie.
La Cour avait déjà eu l’occasion de juger que l’autorisation requise par un assuré pour recevoir des soins dans un autre Etat que l’Etat compétent ne pouvait pas être refusée lorsqu’un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne pouvait être obtenu en temps opportun dans cet Etat. Afin d’apprécier si tel est le cas, l’institution compétente doit prendre en considération l’ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret (par exemple, degré de douleur, nature du handicap, etc).
Ainsi, la Cour considère dans ce nouvel arrêt qu’un défaut de médicaments et fournitures médicales de première nécessité peut également rendre impossible la délivrance de soins identiques ou présentant le même degré d’efficacité en temps opportun dans l’Etat de résidence (en l’occurrence la Roumanie).
La Cour précise par ailleurs qu’il doit être tenu compte de l’ensemble des établissements hospitaliers de l’Etat membre de résidence pouvant réaliser les soins et du laps de temps au cours duquel les soins peuvent être obtenus utilement.
La Cour reprend ainsi les arguments du gouvernement roumain selon lesquels Madame Petru aurait pu s’adresser à d’autres établissements de santé en Roumanie disposant de l’équipement nécessaire pour réaliser l’intervention.
Le rapport du médecin traitant indiquait en outre que l’opération devait avoir lieu dans un délai maximum de 3 mois. Il appartiendra ainsi à la juridiction nationale d’apprécier si l’intervention n’aurait pas pu être réalisée dans ce délai dans un autre établissement hospitalier en Roumanie.
Par cet arrêt, la Cour vise à améliorer la prise en charge des soins pour les assurés. Il appartiendra ensuite à chaque juridiction nationale d’apprécier le plus justement possible si les conditions pour le remboursement des prestations servies dans un autre Etat sont réunies, ce qui ne sera pas forcément chose facile…
