L’établissement de certificats médicaux concernant la pratique sportive fait partie intégrante du travail du médecin. Mais leur cadre est très strict. Ainsi, le certificat médical de non-contre-indication à la pratique des disciplines sportives à contraintes particulières répond à des critères précis.
Rappelons la fonction du certificat médical.
Le Code du sport règlemente l’obtention de la licence d’une fédération sportive.
L’article L.231-2, modifié par l’article 219 de la la loi du 26 janvier 2016 dit que l’obtention d’une licence d’une fédération sportive est subordonnée à la présentation d’un certificat médical datant de moins d’un an et permettant d’établir l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou, le cas échéant, de la discipline concernée.
L’article L231-3 dit que la participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance d’un certificat médical.
Le certificat médical reste déterminant.
Reste à connaître les critères de l’examen médical permettant sa délivrance.
Le décret n°2016-1157 du 24 août 2016
L’article 1 al 3 du décret du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport précise que l’article D.231-1-3 du Code du sport exige un certificat médical d’absence de contre-indication tous les trois ans.
L’article 1 al 4 du décret modifie l’article D.231-1-4 du Code du sport.
Le questionnaire à remplir par le sportif
A compter du 1er juillet 2017, le sportif renseigne entre chaque renouvellement triennal, un questionnaire de santé dont le contenu est précisé par arrêté du ministre chargé des sports. Il atteste auprès de la fédération que chacune des rubriques du questionnaire donne lieu à une réponse négative.
A défaut, il est tenu de produire un nouveau certificat médical attestant de l’absence de contre-indication pour obtenir le renouvellement de la licence.
Les disciplines sportives présentant des contraintes particulières au sens de l’article 231-2-3 du Code du sport
Il y a les disciplines sportives qui s’exercent dans un environnement spécifique comme l’alpinisme, la plongée subaquatique, la spéléologie. Il y a les disciplines sportives pratiquées en compétition pour lesquelles le combat peut prendre fin, notamment ou exclusivement lorsqu’à la suite d’un coup porté, l’un des adversaires se trouve dans un état le rendant incapable de se défendre et pouvant aller jusqu’à l’inconscience. Il y a les disciplines sportives comportant l’utilisation d’armes à feu ou à air comprimé. Il y a les disciplines sportives pratiquées en compétition, comportant l’utilisation de véhicules terrestres à moteur, à l’exception du modélisme automobile radioguidé. Il y a les disciplines sportives comportant l’utilisation d’un aéronef à l’exception de l’aéromodélisme. Il y a le rugby à XV, le rugby à XIII et le rugby à VII.
Chacune de ces disciplines (le parachutisme pourrait être mentionné) expose son pratiquant à certains risques. Un arrêté a été pris afin de préciser les examens médicaux nécessaires pour chaque activité. Le médecin doit s’y conformer.
L’arrêté du 24 juillet 2017
L’arrêté du 24 juillet 2017, publié au JO du 15 août 2017, fixe les caractéristiques de l’examen médical spécifique relatif à la délivrance du certificat médical de non-contre-indication à la pratique des disciplines sportives à contraintes particulières.
L’article A.231-1 du code du sport prévoit un examen médical spécifique pour chaque discipline sportive à contraintes particulières.
Par exemple, l’article A.231-1 al 4 prévoit un examen spécifique pour les disciplines sportives, pratiquées en compétition, pour lesquelles le combat peut prendre fin, notamment ou exclusivement lorsqu’à la suite d’un coup porté, l’un des adversaires se trouve dans un état le rendant incapable de se défendre et pouvant aller jusqu’à l’inconscience.
On pense naturellement aux arts martiaux et aux autres sports de combat.
Une attention particulière est portée sur l’examen neurologique et la santé mentale, sur l’examen ophtalmologique.
Autre exemple, dans le cas de la boxe anglaise, la réalisation d’une remnographie des artères cervico-céphaliques et d’une épreuve d’effort sans mesure des échanges gazeux, est également exigée tous les trois ans pur les boxeurs professionnels et les boxeurs amateurs après quarante ans.
Autre exemple mentionné à l’article A.231-1 al 8, le rugby à XV et à VII :
En compétition ou hors compétition, l’examen est complété par la réalisation d’un électrocardiogramme de repos à la première délivrance de licence à partir de 12 ans puis tous les 3 ans, jusqu’à 20 ans, puis tous les 5 ans, jusqu’à 35 ans.
A partir de 40 ans, en compétition, il est complété par la réalisation d’un bilan cardiologique comprenant un électrocardiogramme, une échocardiographie et une épreuve d’effort ainsi que d’un bilan biologique glucido-lipidique à 40 ans, 43 ans, 45 ans, 47 ans, et 49 ans puis une fois par an après 50 ans.
Il est procédé à une remnographie cervicale tous les 2 ans pour les joueurs de première ligne entre 40 et 44 ans, et à partir de 45 ans, tous les ans pour les joueurs de première ligne et tous les 2 ans pour les joueurs des autres postes.
Dans l’alinéa 8, on ne parle ni des joueurs entre 35 et 40 ans ni du rugby à XIII.
Le Quotidien du Médecin relaie dans un article du 23 août 2017 la position du syndicat national des jeunes médecins généralistes (SNJMG). Ce dernier précise « qu’il serait exigé des angio-IRM tous les 3 ans pour les boxeurs professionnels et les boxeurs amateurs de plus de 40 ans ainsi qu’une IRM cervicale tous les 1 à 2 ans pour les joueurs (ses) de rugby (à 15 ou à 7) à partir de 40 ans. En revanche aucune des contraintes du jeu à 15 ou à 7 ne s’applique au jeu à 13 ! Le CNGE ne recommande pas le recours à l’ECG entre 12 et 35 ans et le SNJMG n’a pas trouvé de référence justifiant des différences de risques entre le rugby (premières lignes exclues) et les autres sports collectifs chez les moins de 18 ans. »
Concernant tous ces sports violents, les conséquences neurologiques sont légion et incontestables. Elles doivent faire l’objet de toute l’attention du médecin.
On se reportera à mon article « Les enjeux juridiques des commotions cérébrales » publié sur ce même site pour comprendre l’urgence de prévenir les séquelles de la pratique de ces sports afin de réduire les contentieux.
Les actions en responsabilité aux États-Unis et au Canada visant notamment certains clubs se multiplient.
Ainsi, on connaît depuis longtemps les dommages au cerveau provoqués par les sports de combat, notamment la boxe avec la démence du boxeur.
L’évolution des morphotypes dans d’autres sports, notamment le rugby, le foot masculin, le foot féminin, le hockey sur glace, le foot Us, le basket, entraîne une accélération des courses et une multiplication des impacts.
Le Lancet Neurology a sonné l’alerte après le Mondial. La répétition des commotions cérébrales – avec des pertes de connaissances ou pas - peut générer des encéphalopathies traumatiques chroniques (ETC), une maladie neuro dégénérative avec des lésions cérébrales comparables à celles de la maladie d’Alzheimer, notamment une démence précoce. Les joueurs peuvent aussi souffrir de sclérose latérale amyotrophique ou d’autres séquelles neuro psychiatriques très invalidantes telles une dépression nerveuse, de troubles de la mémoire et de la parole.
Les recherches, notamment les autopsies de certains joueurs, pratiquées par la Boston University School of Medicine confirment l’extrême danger des commotions cérébrales répétées.
Les examens neurologiques lors des examens médicaux permettant l’autorisation et la poursuite de la pratique de certains sports violents, arts martiaux, rugby, pourraient par conséquent être plus complets que ce que prévoit l’arrêté du 24 juillet 2017.
Toutefois, l’arrêté du 24 juillet 2017 arrive bien brutalement dans un monde médical à la peine.
Il ne peut qu’exacerber la tension déjà très perceptible chez les médecins généralistes, surmenés, en nombre insuffisant dans beaucoup d’endroits. Les cabinets seront pris d’assaut à la rentrée.
Par ailleurs, les actes médicaux très techniques prévus par l’arrêté nécessitent des professionnels disponibles. On retrouvera des délais longs, trop longs, dissuasifs, les urgences passant avant les loisirs sportifs…
En outre, les actes en relation avec l’établissement des certificats médicaux d’aptitude sportive ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Les examens imposés seront donc à la charge des personnes concernées. Seront-ils faits ? Ne verra-t-on pas nombre de sportifs renoncer à exercer une activité sportive ? Ou l’exerceront-ils librement sans autre contrôle ? Verra-t-on une augmentation des morts subites pour raison cardiaque ?
Le droit du sport se muscle. Mais les infrastructures médicales peinent à suivre son rythme !
Reste à faire une veille studieuse sur les affaires judiciaires en cours outre-atlantique, qui mettent le monde médical et sportif devant une évidence : certains sports handicapent, voire tuent, ruinent des vies. Se développe une jurisprudence qui n’épargnera aucun protagoniste.
A nous de trouver la parade, avec un code de la santé publique hypertrophié, mais d’excellente qualité en collaboration avec les fédérations sportives. Celles-ci pourraient plus se mobiliser pour modifier certaines règles de jeu, sauvegardant ainsi l’intégrité physique et mentale de leurs athlètes, à commencer par les enfants et les adolescents.
En tout cas, leur obligation d’informer reste de premier plan. Le médecin ne doit pas rester seul !
Bibliographie indicative
Loi n°2016-41 du 26 janvier 2016
Décret n°2016-1157 du 24 août 2016 relatif au certificat médical attestant de l’absence de contre-indication à la pratique du sport
Arrêté du 24 juillet 2017 fixant les caractéristiques de l’examen médical spécifique relatif à la délivrance du certificat médical de non-contre-indication à la pratique des disciplines sportives à contraintes particulières
Les enjeux juridiques des commotions cérébrales chez les sportifs par Vincent Ricouleau, « le Village de la Justice »
L’article 76 du code de déontologie médicale (article R.4127-76 du CSP) pose un principe fondamental. « L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire, des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires.
Tout certificat, ordonnance, attestation ou document délivré par un médecin doit être rédigé lisiblement en langue française et daté, permettre l’identification du praticien dont il émane et être signé par lui. Le médecin peut en remettre une traduction au patient dans la langue de celui-ci. »
Article L231-2
Modifié par LOI n°2016-41 du 26 janvier 2016 - art. 219I.-L’obtention d’une licence d’une fédération sportive est subordonnée à la présentation d’un certificat médical datant de moins d’un an et permettant d’établir l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou, le cas échéant, de la discipline concernée.
Lorsque la licence sollicitée permet la participation aux compétitions organisées par une fédération sportive, le certificat médical atteste l’absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernés en compétition.
II.-Les modalités de renouvellement de la licence, et notamment la fréquence à laquelle un nouveau certificat est exigé, sont fixées par décret.
Article L231-3
La participation aux compétitions sportives organisées ou autorisées par les fédérations sportives est subordonnée à la présentation d’une licence sportive mentionnée à l’article L. 131-6 portant attestation de la délivrance d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition ou, pour les non-licenciés auxquels ces compétitions sont ouvertes, à la présentation de ce seul certificat ou de sa copie, qui doit dater de moins d’un an.
Le médecin chargé, au sein de la fédération sportive, de coordonner les examens requis dans le cadre de la surveillance médicale particulière prévue à l’article L. 231-6 peut établir un certificat de contre-indication à la participation aux compétitions sportives au vu des résultats de cette surveillance médicale.
Ce certificat est transmis au président de la fédération, qui suspend la participation de l’intéressé aux compétitions sportives organisées ou autorisées par ladite fédération jusqu’à la levée par le médecin de la contre-indication.
Sur l’aspect juridique des séquelles neurologiques liées à la pratique de certains sports :
Dustin Fink The concussion blog
Decq Philippe, professeur de neurochirurgie, l’encéphalopathie chronique post traumatique – traumatologie, physiopathologie des conséquences des commotions cérébrales répétées- Congrès de la société française de neurochirurgie -
Webside Center Studies Chronic Traumatic Encephalopathy – Boston University Alzheimer Disease Center –
Webside Brain Legacy Institute
Webside Sport Legacy Institute
Actes du colloque CNOSF sur la commotion cérébrale en pratique sportive – 8 février 2012 – analyse du professeur de droit de la santé Vialla François –
Le quotidien du médecin – L’encéphalopathie traumatique chronique chez 36 athlètes décédés – docteur Béatrice Vuaille
Florian Fritz – Youtube –
Dave Ellemberg – les commotions cérébrales dans le sport – une épidémie silencieuse – les éditions Québec Livre -
Webside Société Canadienne de Pédiatrie
Webside du député canadien Matthew Duré
Chicago Tribune, NFL, Players agree to settle concussion lawsuit.
Article de Linda Sitruk dans « le Quotidien du Médecin » du 23 août 2017
Conseil National de l’Ordre des médecins - Les certificats médicaux – Règles générales d’établissement – MM Boissin et Rougemont – 2006 -
Discussions en cours :
Ce nouveau régime ne concerne, finalement, que les sportifs désireux de pratiquer dans le cadre d’une fédération sportive (on notera que les fédérations scolaires sont curieusement exclues du dispositif).
A la licence est attachée une assurance de responsabilité civile qui peut, dans certaines disciplines comme l’alpinisme, le ski, notamment, être étendue à une prise en charge des frais de recherche et secours.
Ce dispositif nouveau n’empêche pas nécessairement la pratique sportive par des personnes inaptes au sens de la loi et du règlement : elles pratiqueront davantage hors licence. En créant un obstacle à l’obtention de la licence, on crée surtout les conditions d’un défaut de prise en charge par les assurances des préjudices que ces sportifs pourraient causer ou subir, ce qui est très différent.
Ces obligations nouvelles éliminent donc les mauvais risques, stratégie connue dans l’économie des compagnies d’assurance.
L’impact de ces mesures sur la morbidité chez les sportifs licenciés reste à démontrer, d’autant que la pratique prolongée ou à haut niveau expose toujours à la blessure, à un moment ou un autre. Les préoccupations actuelles concernant la modification de certaines règles du jeu de Rugby prouvent que la problématique se situe dans l’évolution des pratiques sportives elles-mêmes, soumises à une pression d’accroissement des performances inadaptée aux capacités physiologiques.
Ce durcissement décourage l’accès à la licence, tant par la complexité médicale et administrative de la certification médicale que par la non prise en charge des frais liés aux examens et consultations requis.
Pour pénaliser les fédérations sportives, aggraver la responsabilité civile et pénale des médecins et avantager les assureurs, on ne pouvait rêver mieux.
Ouf ! On a un peu progressé sur la voie de la simplification mais le citoyen français est toujours infantilisé par ceux qui font tourner la grosse machine corporative qui tend à imposer des armures en papier pour permettre aux cardiologues de payer leurs traites, aux fédérations sportives de nourrir des tas de bureaucrates engagés par copinage dans un délire paperassier et aux assureurs de racketter.
La première mesure à prendre pour que les Français se mettent ou remettent au sport, ce qui est urgent pour la santé publique, est d’interdire aux particuliers toute action en justice contre les organisateurs bénévoles d’associations de manifestations hors fait intentionnel prouvé ou irrespect des préconisations de la puissance publique liées à l’incident dommageable, chaque participant s’engageant à ses risques et périls, assuré ou non.
Qu’une campagne incite à surveiller son pouls, à rechercher d’éventuels antécédents familiaux et à se faire pratiquer un électro-cardiogramme une fois par an suffirait. Ras-le-bol d’être traité comme vache-à-lait irresponsable !