Ce droit est prévu par le code de la santé publique (articles L 1111-7 et R 1111-1 et suivants et, par renvoi, articles L 1111-5 et L 1110-4 notamment).
Or, en dépit de ces dispositions légales, il est souvent délicat pour une personne d’obtenir la communication de son dossier médical ou des éléments qui l’intéressent.
Rappelons tout d’abord qu’il ne faut pas confondre dossier médical et dossier médical personnel. Le premier regroupe tous les éléments du dossier médical jusqu’aux observations ou au dossier infirmier alors que le second ne comporte que les éléments permettant la coordination et le suivi des soins.
Les questions les plus fréquentes tiennent aux modalités de communication. Ces réponses devraient permettre aux patients d’obtenir satisfaction.
La communication du dossier peut être demandée par :
le patient lui-même,
ses ayants droit en cas de décès : dans la mesure où les informations contenues dans ce dossier leur sont nécessaires pour leur permettre « de connaître les causes de la mort, de défendre la mémoire du défunt ou de faire valoir leurs droits, sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès ». La demande de communication doit être justifiée et le refus de communication doit être motivé,
les titulaires de l’autorité parentale si le patient est mineur : si la prise en charge thérapeutique a eu lieu sans information des titulaires de l’autorité parentale (information d’un majeur de confiance), le mineur peut s’opposer à la communication. Sans son accord, elle ne pourra avoir lieu. Si le mineur le demande, l’accès au dossier a lieu par l’intermédiaire d’un médecin.
Toutes les informations concernant la santé du patient sont communicables.
Il peut s’agir notamment :
des notes manuscrites,
de résultats d’examens (radios, scanners : images et comptes rendus ; laboratoires…),
des comptes-rendus de consultation, d’intervention, d’exploration ou d’hospitalisation,
de protocoles thérapeutiques mis en œuvre et prescriptions,
des feuilles de surveillance, et fiches de transmission infirmières,
des correspondances entre médecins….
Cependant, ne sont communicables, ni les informations mentionnant qu’elles ont été recueillies auprès d’un tiers n’intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique, ni les informations concernant les tiers.
Pour obtenir la communication du dossier médical, il faut faire une demande écrite de transmission auprès du professionnel de santé ou de l’établissement qui le détient.
Cette demande, faite par courrier recommandé avec accusé de réception, doit permettre d’établir l’identité du demandeur (joindre une copie de la carte d’identité) et doit indiquer si le dossier médical doit être transmis à un médecin ou à celui qui en fait la demande directement.
La communication interviendra au plus tôt 48 heures après la demande et au plus tard 8 jours après.
Cependant, le délai de communication est porté à 2 mois si les informations médicales ont plus de 5 ans, ou s’il est nécessaire de saisir la commission départementale des soins psychiatriques en raison du refus du demandeur d’être accompagné par un médecin pour prendre connaissance de son dossier lorsqu’il s’agit des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation d’office ou à la demande d’un tiers ou du code de procédure pénale.
Il convient de rappeler que le dossier médical est conservé :
pour les établissements de soins (article R 1112-7 du CSP) : 20 ans à compter du dernier séjour, ou jusqu’au 28ème anniversaire si l’enfant avait moins de 8 ans lors du dernier séjour, ou 10 ans à compter du décès si le décès intervient dans les 10 ans du dernier séjour.
pour les autres professionnels de santé, on applique le délai de prescription de l’action du patient à l’encontre du professionnel de santé, mais ce délai ne court qu’à compter de la consolidation de l’état de santé du patient. Ce délai est de 10 ans à compter de la consolidation mais court jusqu’au 28ème anniversaire de son titulaire, pour les patients qui étaient mineurs au moment de la consolidation.
Il ne sert donc à rien de demander la communication d’un dossier si ces délais sont dépassés.
En revanche, si le dossier est en possession du professionnel de santé ou de l’établissement de soin, et que, malgré cela, les délais de communication prévus par le code de la santé publique ne sont pas respectés, il faut relancer le détenteur en lui rappelant que les dispositions légales et, éventuellement, engager une procédure.
Quant aux modalités de la communication, la personne accède à son dossier soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin qu’elle désigne.
La communication se fait sur place ou par le biais de copies qui peuvent être facturées à leur coût réel (papier ou CD).
Le médecin peut recommander la présence d’un tiers, si la consultation du dossier lui paraît risquée pour le patient ou ses ayants droits en cas de décès.
Quelle que soit la réponse du patient, les informations doivent être communiquées immédiatement.
Discussion en cours :
tous les infirmiers connaissent le sous-dossier "non communicable" situé dans chaque dossier patient ;
dans le sous-dossier "non communicable", il y a notemment les observations infirmières signées et quotidiennees (voire plusieurs par heure) qui en disent plus long que tous le reste.
il vaut mieux ne pas les communiquer aux familles...
par contre l’ administration peut s’ en servir !