Le projet territorial de santé mentale enfin expliqué !

Le projet territorial de santé mentale, c’est quoi ?

Il a pour objet « l’amélioration continue de l’accès des personnes concernées à des parcours de santé et de vie de qualité, sécurisés et sans rupture ». Pour y parvenir, le décret précise que le projet vise à (CSP, art. R. 3224-1.-I) :

 Favoriser la prise en charge sanitaire et l’accompagnement social ou médico-social de la personne dans son milieu de vie ordinaire, en particulier par le développement de modalités d’organisation ambulatoires dans les champs sanitaire, social et médico-social ;
 Permettre la structuration et la coordination de l’offre de prise en charge sanitaire et d’accompagnement social et médico-social ;
 Déterminer le cadre de la coordination de second niveau et la décline dans l’organisation des parcours de proximité, qui s’appuient notamment sur la mission de psychiatrie de secteur.

Qui l’élabore ?

Il est élaboré et mis en œuvre à l’initiative des professionnels, établissements de santé, établissements et services sociaux et médico-sociaux travaillant dans le champ de la santé mentale « à un niveau territorial suffisant », représentants des usagers, collectivités territoriales, organismes locaux d’assurance maladie, conseils locaux de santé, conseils locaux de santé mentale…

Lorsqu’ils en prennent l’initiative, les professionnels doivent adresser au directeur général de l’agence régionale de santé un document précisant la délimitation du territoire de santé mentale proposée, la liste des acteurs associés et le ou les acteurs désignés comme correspondants de l’agence (CSP, Art. R. 3224-2.-I).

Il revient en revanche à l’ARS d’animer la démarche d’élaboration du projet territorial de santé mentale initiée par les acteurs. Elle veille au respect des dispositions législatives et règlementaires, à l’association de tous les acteurs concernés, à la pertinence du choix du territoire retenu ainsi qu’au bon avancement des travaux dans un délai satisfaisant (CSP, Art. R. 3224-2.-III).

L’élaboration d’un projet de santé mentale est une obligation pour les professionnels. En effet, selon l’article 2 du décret du 27 juillet 2017, les professionnels doivent prendre l’initiative d’élaborer un premier projet territorial de santé dans un délai de 36 mois suivants la publication du décret (soit avant le 29 juillet 2020) (article 2 du décret).

A défaut, le directeur général de l’agence régionale de santé constate la carence de l’initiative privé et prend les dispositions nécessaires pour que l’ensemble du territoire de la région bénéficie d’un projet territorial de santé mentale.

En outre, à l’échéance du premier projet territorial de santé mentale (d’une durée de 5 ans), un nouveau projet doit être déposé dans un délai de 18 mois suivant la date d’échéance du projet (CSP, Art. R. 3224-2.-IV).

Une fois élaboré, le projet territorial de santé mental est arrêté par le directeur de l’agence régionale de santé, après avis des conseils locaux de santé ou des conseils locaux de santé mentale et du conseil territorial de santé (CSP, art. R. 3224-1.-IV). A l’instar du projet régional de santé, il est arrêté pour une durée de cinq ans et publié par l’agence pour être opposable aux tiers. Il peut faire l’objet de révision, dans les mêmes conditions que l’adoption du projet initial.

Comment est-il élaboré ?

L’objectif du projet territorial de santé mentale est de répondre aux besoins identifiés par le diagnostic territorial partagé en santé mentale établi par les acteurs de santé du territoire, en tenant compte des projets des équipes de soins primaires (maisons de santé, centres de santé, professionnels de santé libéraux constitués en équipe de soins primaires) et des communautés professionnelles territoriales de santé (anciennement pôle de santé). Ce diagnostic comprend un état des ressources disponibles et identifie les insuffisances dans l’offre de prévention et de services sanitaires, sociaux et médico-sociaux et dans l’accessibilité, la coordination et la continuité de ces services, et de préconiser des actions pour y remédier. Le décret précise ce sur quoi doit reposer le diagnostic territorial de santé (CSP, Art. R. 3224-3) :

1° L’accès de la population au diagnostic et aux soins psychiatriques ;
2° L’accueil et l’accompagnement par des établissements et services sociaux et médico-sociaux des personnes présentant des troubles psychiques ou en situation de handicap psychique ;
3° Les situations de défaut de prise en charge, de prises en charge inadéquates ou insuffisantes ;
4° La continuité et la coordination des prises en charge et des accompagnements, prenant en compte les réponses à apporter lors du passage à l’âge adulte et celles liées au vieillissement ;
5° Les délais d’attente et les problèmes d’accessibilité géographique ou financière aux solutions adaptées, notamment de logement et d’hébergement ;
6° L’accès aux droits ;
7° L’accès aux soins somatiques et le suivi somatique des personnes présentant des troubles psychiques ;
8° La prévention des situations d’urgence psychiatrique et de souffrance psychique ainsi que l’organisation de la réponse à ces situations ;
9° L’organisation de la permanence des soins ;
10° L’éducation à la santé et les actions de lutte contre la stigmatisation des troubles psychiques et du handicap psychique.

En outre, le décret souligne que le projet doit tenir compte des communautés psychiatriques de territoire, et être cohérent avec le projet médical partagé des GHT et les projets des équipes de soins primaires présents sur le territoire de santé mentale (CSP, Art. R. 3224-2.-II).

Que contient-il ?

L’article L. 3221-2 du code de santé publique précise qu’il organise la coordination territoriale de second niveau. Nouveau terme enfin défini par décret : « La coordination de second niveau permet de garantir l’accès des personnes atteintes de troubles psychiques à des modalités et techniques de prise en charge diversifiées lorsqu’elles ne sont pas présentes en proximité, notamment au sein des territoires de proximité que constituent les secteurs de psychiatrie » (CSP, Art. R. 3224-1.-II). On en déduit que le projet territorial de santé mentale peut dépasser le cadre du secteur de psychiatrie, notamment en concrétisant les liens éventuels d’offres de soins et de prise en charge entre différents secteurs de plusieurs secteurs.

L’offre diversifiée vise la prévention et en particulier le repérage, le diagnostic et l’intervention précoce sur les troubles, l’ensemble des modalités et techniques de soins et de prises en charge spécifiques, les modalités d’accompagnement et d’insertion sociale (article L. 3221-2 CSP), la promotion de la santé mentale, l’amélioration continue de l’état de santé physique et psychique des personnes, la promotion des capacités des personnes et leur maintien ou leur engagement dans une vie sociale et citoyenne active (CSP, art. R. 3224-1.-III).

Le projet territorial de santé mentale doit également définir les actions à entreprendre afin de répondre aux besoins identifiés par le diagnostic territorial partagé. Il précise les objectifs poursuivis, les évolutions de l’offre de soins et de services et des organisations nécessaires ainsi que les indicateurs de suivi du projet. Il s’appuie sur la transmission et le partage des savoirs acquis et des bonnes pratiques professionnelles, sur le développement professionnel continu et sur le développement de la recherche clinique.

Il doit contenir un programme relatif au maintien dans le logement et d’accès au logement et à l’hébergement accompagné pour les personnes en souffrance psychique qui en ont besoin.

Enfin et surtout, le projet territorial de santé mentale doit répondre aux priorités définies par décret (CSP, Art. R. 3224-4). Il organise :

1° les conditions du repérage précoce des troubles psychiques, l’élaboration d’un diagnostic et l’accès aux soins et aux accompagnements sociaux ou médico-sociaux, conformément aux données actualisées de la science et aux bonnes pratiques professionnelles (CSP, art. R. 3224-5.-I). A ce titre, il prévoit l’organisation de :

 L’accès à un avis spécialisé pour les patients pris en charge par les professionnels du premier recours, en particulier les médecins généralistes ;
 L’accès aux soins et aux accompagnements dans des délais répondant à la nature des situations ;
 L’accès aux dispositifs spécifiques existant au niveau régional ou interrégional.

2° le parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture, notamment pour les personnes souffrant de troubles psychiques graves et s’inscrivant dans la durée, en situation ou à risque de handicap psychique, en vue de leur rétablissement et de leur inclusion sociale (CSP, art. R. 3224-6.-I). A ce titre, il prévoit :

 Les actions destinées à prévenir la survenue ou l’aggravation du handicap, par l’accès le plus précoce possible aux soins notamment de réhabilitation, et aux accompagnements sociaux et médico-sociaux ;
 Le développement de services adaptés et diversifiés destinés à faciliter l’accès des personnes au logement, à l’emploi, à la scolarisation, aux études et à la vie sociale, en visant le plus possible l’insertion et le maintien en milieu ordinaire.

3° les conditions de l’accès des personnes présentant des troubles psychiques à des soins somatiques adaptés à leurs besoins (CSP, art. R. 3224-7). A ce titre, il veille à ce que soient prévus :

 L’accès au suivi somatique de ces personnes par les médecins généralistes, en coordination étroite avec les professionnels de la psychiatrie et du soin somatique spécialisé ;
 En cas d’hospitalisation, l’organisation des établissements ayant une activité en psychiatrie pour assurer à leurs patients un accès aux soins somatiques, y compris spécialisés ;
 L’organisation, par les établissements de santé autorisés en médecine, chirurgie et obstétrique, d’un accueil spécifique des personnes présentant des troubles psychiques, incluant l’accès aux investigations et aux soins spécialisés nécessaires, notamment dans le cadre des groupements hospitaliers de territoire.

4° Les conditions de la prévention et de la prise en charge des situations de crise et d’urgence (CSP, art. R. 3224-8). A ce titre, il prévoit :

 L’organisation de l’intervention des professionnels de la psychiatrie au domicile des personnes, y compris dans les structures d’hébergement sociales et médico-sociales en prévention de l’urgence psychiatrique et en cas d’urgence psychiatrique, en promouvant l’intervention coordonnée des professionnels de santé et de ces structures ;
 L’organisation de la permanence des soins et d’un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques, conformément aux dispositions de l’article L. 3221-5-1.
 La participation des professionnels de la psychiatrie aux prises en charge réalisées au sein des structures d’urgence des établissements de santé conformément aux dispositions prévues par l’article R. 6123-32-9, dans un cadre organisant les responsabilités des acteurs dans les parcours de soins des personnes présentant des troubles psychiques, afin d’en favoriser la fluidité et de prévenir le risque suicidaire ;
 L’organisation d’un suivi en sortie d’hospitalisation, au besoin par un accompagnement social ou médico-social, pour éviter les ruptures dans les parcours de soins, et, en fonction des ressources mobilisables sur le territoire, d’un suivi en sortie d’hospitalisation à la suite d’une tentative de suicide.

5° Les conditions du respect et de la promotion des droits des personnes présentant des troubles psychiques, du renforcement de leur pouvoir de décider et d’agir et de la lutte contre la stigmatisation de ces troubles (CSP, art. R.3224-9, I). A cette fin, il veille à promouvoir l’implication de ces personnes, de leurs proches et leurs familles dans l’élaboration et la mise en œuvre du projet de soins et d’accompagnement social ou médico-social, notamment en ce qui concerne l’éducation thérapeutique, le soutien aux aidants et les modalités d’entraide par les pairs. Il convient de mettre en place :

 Des espaces de concertation et de coordination locales, notamment les conseils locaux de santé mentale ou toute commission créée par les collectivités territoriales ayant pour objet la santé mentale ;
 L’information des personnes présentant des troubles psychiques et de leur entourage sur leurs droits afin d’en favoriser l’accès ;
 Les réponses aux personnes en situation de soins sans consentement mentionnées aux articles L. 3211-2-1 ;
 La lutte contre la stigmatisation des troubles psychiques et à améliorer l’information du grand public sur la santé mentale.

6° les conditions d’action sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale. A ce titre, il vise à :

 Renforcer les compétences des personnes en matière psycho-sociale, notamment dans les champs de l’éducation, de la parentalité et du travail, afin de promouvoir les facteurs qui favorisent le bien-être mental ;
 Prévenir l’apparition ou l’aggravation des troubles psychiques. »

Comment est-il mis en œuvre ?

Les actions tendant à mettre en œuvre le projet territorial de santé mentale font l’objet d’un contrat territorial de santé mentale conclu entre l’agence régionale de santé et les acteurs du territoire participant à la mise en œuvre de ces actions.

Le contrat territorial de santé mentale définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation.

Selon leur territoire d’application, ces actions peuvent être déclinées au sein de conseils locaux de santé mentale. Le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 comprend une commission spécialisée en santé mentale.

Il convient de rappeler que les établissements de service public hospitalier signataires d’un même contrat territorial de santé mentale peuvent constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire pour la définition et la mise en œuvre de leur projet médical d’établissement, selon des modalités définies par décret.